Bilan de coagulation : TP, INR et TCA (normes et rôle infirmier)

Résumé du cours

L’essentiel

• Le bilan de coagulation de base comprend surtout : TP/INR (voie extrinsèque) et TCA (voie intrinsèque).
• TP normal ≈ 70–100 % ; INR normal ≈ 0,8–1,2 ; TCA normal ≈ 30–40 s (ou ratio ≈ 0,8–1,2), selon le laboratoire.
• Sous AVK, la cible habituelle de l’INR est en principe entre 2 et 3 (adaptée par le prescripteur selon l’indication).
• Sous héparine non fractionnée, le TCA est volontairement allongé (ratio cible en principe ≈ 1,5–2,5, selon protocole médical et du laboratoire).
• Le prélèvement se fait sur tube citraté (bouchon bleu) à remplir correctement, sans garrot prolongé ni hémolyse.
• Le rôle infirmier : connaître les normes, vérifier les résultats avant les gestes invasifs, surveiller les signes de saignement et alerter en cas d’anomalie.

Rappels sur la coagulation

• La coagulation correspond à l’ensemble des réactions permettant la formation d’un caillot stable pour arrêter un saignement.
• Elle comporte l’hémostase primaire (plaquettes + paroi vasculaire) et l’hémostase secondaire (facteurs de coagulation).
• Les voies de la coagulation :
• Voie extrinsèque (facteur tissulaire) explorée par le TP/INR.
• Voie intrinsèque explorée par le TCA.
• Elles convergent vers la voie commune (formation de thrombine puis fibrine).
• Les troubles de la coagulation favorisent soit les hémorragies (coagulation lente), soit les thromboses (coagulation excessive).

TP (Taux de Prothrombine)

• Le TP explore principalement la voie extrinsèque et la voie commune de la coagulation.
• Il dépend notamment des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, X…).

Valeurs usuelles du TP

• TP normal : en général 70 à 100 % (peut varier selon le laboratoire).
• Plus le TP diminue, plus le risque hémorragique augmente.
• Un TP < 50 % est souvent considéré comme nettement pathologique, surtout avant un geste invasif (selon contexte clinique et avis médical).

Situations cliniques associées

• Diminution du TP : traitement par AVK, insuffisance hépatique, carence en vitamine K, consommation de facteurs (CIVD…), etc.
• Le TP brut est de moins en moins utilisé seul : il est interprété via l’INR pour les patients sous AVK.

Rôle infirmier et TP

• Repérer un TP bas dans les résultats transmis, surtout avant ponction, injection IM, pose de cathéter, etc.
• Informer le médecin d’un TP anormal avant tout geste à risque hémorragique.
• Adapter les soins : éviter si possible IM, privilégier voie SC ou IV, comprimer plus longtemps après ponction.

INR (International Normalized Ratio)

• L’INR est un indicateur standardisé dérivé du TP, utilisé principalement pour la surveillance des anticoagulants oraux antivitamine K (AVK).
• Il permet de comparer les résultats entre laboratoires.

Valeurs usuelles de l’INR

• Sujet sans AVK : INR ≈ 0,8–1,2.
• Sous AVK :
• Cible habituelle entre 2 et 3 pour la majorité des indications.
• Certaines indications particulières peuvent nécessiter une cible plus élevée (par exemple autour de 3–4,5), toujours selon la prescription médicale.
• Plus l’INR est élevé, plus le sang est “fluide” et plus le risque de saignement augmente.

Interprétation pratique

• INR trop bas par rapport à la cible : risque thrombotique accru (coagulation « pas assez freinée »).
• INR trop élevé par rapport à la cible : risque hémorragique majeur, surtout si > 4–5 ou présence de signes de saignement.

Rôle infirmier et INR

• Vérifier : indication du traitement, cible d’INR notée sur le dossier, date et heure du dernier contrôle.
• Avant un geste invasif : s’assurer que l’INR est dans une zone compatible avec le geste, selon protocole de service et avis médical.
• Surveiller : apparition d’hématomes, saignements gingivaux, épistaxis, sang dans les urines ou selles, règles abondantes, céphalées inhabituelles.
• Alerter en urgence si INR très élevé ou si saignement important / inhabituel.

TCA (Temps de Céphaline Activée)

• Le TCA explore la voie intrinsèque et la voie commune.
• Il est utilisé :
• Comme dépistage de troubles de la coagulation (hémophilies, déficit en facteurs, etc.).
• Pour la surveillance de certains traitements par héparine non fractionnée.

Valeurs usuelles du TCA

• TCA normal : environ 30 à 40 secondes selon les réactifs et le laboratoire.
• Il est souvent exprimé en ratio : TCA du patient / TCA témoin.
• Ratio normal ≈ 0,8–1,2.

TCA sous héparine non fractionnée

• Sous héparine non fractionnée, le TCA est volontairement allongé.
• La cible est souvent un ratio ≈ 1,5–2,5 (fourchette indicative, la valeur exacte dépend du protocole du service et du laboratoire).
• TCA trop élevé : risque hémorragique ; TCA insuffisamment allongé : risque thrombotique.

Rôle infirmier et TCA

• Vérifier l’heure de la dernière injection ou perfusion d’héparine non fractionnée et l’heure du prélèvement.
• S’assurer que le TCA de contrôle est réalisé aux horaires prévus par le protocole.
• Signaler un TCA très allongé ou au contraire non allongé alors que le patient reçoit de l’héparine.
• Adapter les soins invasifs : prudence pour injections IM, prélèvements artériels, pansements traumatisants.

Prélèvement pour le bilan de coagulation

Tube et technique de prélèvement

• Le bilan de coagulation (TP, INR, TCA) se fait sur tube citraté (bouchon bleu en général).
• Le citrate de sodium est un anticoagulant qui chélate le calcium ; le laboratoire le rajoute ensuite pour mesurer la coagulation.
• Le tube doit être rempli jusqu’à la marque (ratio sang/citrate respecté) : un sous-remplissage fausse les résultats (TCA artificiellement allongé, etc.).

Points de vigilance pratiques

• Éviter un garrot trop serré ou trop prolongé (risque d’hémoconcentration et de résultats faux).
• Mélanger doucement le tube en l’inversant quelques fois, sans le secouer violemment (éviter l’hémolyse).
• Ne pas prélever sur une perfusion en cours de produit anticoagulant (héparine par exemple) : si nécessaire, prélever en aval après arrêt momentané et purge, selon protocole.
• Transport rapide au laboratoire, éviter les délais prolongés à température inadaptée.

Signes de saignement à surveiller

• Signes cutanéo-muqueux : ecchymoses, hématomes spontanés ou importants après petit choc, pétéchies, gingivorragies, épistaxis.
• Signes digestifs et urinaires : méléna (selles noires), rectorragies, hématurie (urines rouges/brunes), vomissements avec sang.
• Saignements gynécologiques : règles très abondantes ou prolongées, saignements en dehors des règles.
• Signes neurologiques (urgence) : céphalées brutales ou inhabituelles, troubles de la vision, déficit moteur ou sensitif, troubles de la parole.
• Signes hémodynamiques : pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension, malaise, état de choc.

Rôle infirmier global face au bilan de coagulation

• Connaître les normes et les zones cibles selon le traitement (AVK, héparine non fractionnée) et le contexte.
• Vérifier la cohérence clinique : un patient très marqué d’hématomes avec bilan normal doit aussi faire suspecter d’autres problèmes (plaquettes, prise de médicaments, chute…)).
• Adapter les soins :
• Limiter les gestes invasifs non indispensables.
• Éviter les injections IM sous anticoagulant sauf avis médical.
• Assurer une compression prolongée après prélèvement ou ponction.
• Participer à l’éducation du patient : importance de la régularité des contrôles, de la surveillance des signes de saignement, d’éviter l’automédication (en particulier certains antalgiques) sans avis médical.
• Alerter rapidement en cas d’anomalie biologique majeure ou de signes cliniques d’hémorragie.

Pièges classiques à éviter

• Confondre TP bas et INR bas : un TP bas correspond à un INR élevé (plus de risque hémorragique), et non l’inverse.
• Croire qu’un INR élevé « protège » toujours des thromboses : en réalité, il augmente surtout le risque de saignement.
• Interpréter TP/INR et TCA sans tenir compte des médicaments en cours (AVK, héparine, AOD, antiagrégants…).
• Oublier que certains anticoagulants (notamment certains oraux directs) ne sont pas toujours bien évalués par ces tests standards.
• Omettre de vérifier le bilan de coagulation avant un geste programmé à risque (ponction lombaire, chirurgie, biopsie…).

À retenir

• TP/INR explorent surtout la voie extrinsèque ; TCA explore la voie intrinsèque.
• Normes (environ) : TP 70–100 %, INR 0,8–1,2, TCA 30–40 s (ratio 0,8–1,2), valeurs de référence précisées par chaque laboratoire.
• Sous AVK, l’INR est généralement ciblé entre 2 et 3 ; sous héparine non fractionnée, le TCA est volontairement allongé selon protocole.
• Le prélèvement pour la coagulation nécessite un tube citraté bien rempli et une technique rigoureuse.
• Le rôle infirmier est central : lecture des résultats, adaptation des soins, surveillance des signes de saignement et alerte précoce.