Bilan hépatique : normes, transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine

Résumé du cours

L’essentiel du bilan hépatique

• Le bilan hépatique explore surtout deux types d’atteinte : cytolyse (destruction des hépatocytes) et cholestase (obstacle à l’évacuation de la bile).
• ASAT/ALAT élevées orientent vers une cytolyse hépatique ; gamma GT et phosphatases alcalines élevées orientent vers une cholestase.
• La bilirubine élevée (surtout conjuguée) se traduit cliniquement par un ictère et une coloration foncée des urines.
• Les causes fréquentes : hépatites (virales, toxiques, alcool), stéatose, obstruction biliaire (lithiase, tumeur), médicaments.
• Rôle infirmier : repérer les signes (ictère, prurit, asthénie, douleurs), surveiller les bilans, signaler rapidement toute aggravation.
• Toute anomalie importante du bilan hépatique impose une évaluation médicale et une adaptation des thérapeutiques (médicaments hépatotoxiques, nutrition).

Rappels sur le foie et le bilan hépatique

• Foie : organe central du métabolisme (glucides, lipides, protéines), de la détoxification, de la synthèse (facteurs de coagulation, albumine) et de la production de bile.
• Le bilan hépatique n’est pas unique : il regroupe plusieurs dosages sanguins interprétés ensemble.
• Principaux paramètres étudiés en soins infirmiers : ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée.
• L’interprétation se fait toujours en fonction du contexte clinique (symptômes, traitements, antécédents, imagerie éventuelle).

Transaminases : ASAT et ALAT

Définitions et rôles

• Les transaminases (ou aminotransférases) sont des enzymes intracellulaires.
• ALAT (ALT) : principalement dans le foie, plus spécifique de l’atteinte hépatique.
• ASAT (AST) : présentes dans le foie mais aussi dans le muscle, le cœur, les globules rouges.

Normes usuelles (ordres de grandeur)

• ALAT : environ jusqu’à 35–40 UI/L.
• ASAT : environ jusqu’à 35–40 UI/L.
• Les limites exactes varient selon le laboratoire ; toujours se référer aux normes indiquées sur le compte-rendu.

Cytolyse hépatique

• Une élévation franche des ASAT/ALAT traduit une cytolyse hépatique (destruction des hépatocytes).
• Causes fréquentes :
• Hépatites virales (A, B, C…),
• Hépatites toxiques (alcool, médicaments, toxiques industriels…),
• Stéatohépatite (foie gras lié à l’alcool ou au syndrome métabolique),
• Ischémie hépatique (choc, insuffisance cardiaque sévère).
• ALAT souvent plus élevées que les ASAT dans les hépatites virales ou métaboliques.
• Rapport ASAT/ALAT > 2 évoque souvent une atteinte alcoolique (à confronter au contexte).

Impact pour la pratique infirmière

• Surveiller la fatigue intense, les nausées, l’anorexie, les douleurs de l’hypocondre droit.
• Repérer un ictère débutant : conjonctives jaunes, urine foncée, selles décolorées.
• Vérifier les traitements en cours connus pour être hépatotoxiques et signaler au médecin toute élévation importante.
• Noter les valeurs et leur évolution dans le dossier, signaler toute majoration rapide des transaminases.

Gamma GT (GGT)

Définition

• Les gamma GT sont des enzymes situées dans les membranes des cellules hépatiques et des voies biliaires.
• Autres localisations possibles : rein, pancréas, intestin.

Normes usuelles et signification

• Valeurs normales : de l’ordre de quelques dizaines d’UI/L (se référer au laboratoire, les normes varient selon le sexe et l’âge).
• Gamma GT élevées orientent vers une souffrance hépatobiliaire, en particulier liée à l’alcool ou à une cholestase.

Causes fréquentes d’élévation

• Consommation chronique d’alcool.
• Médicaments inducteurs enzymatiques (certains antiépileptiques, etc.).
• Cholestase intra- ou extra-hépatique (lithiase biliaire, tumeur, compression des voies biliaires).
• Stéatose hépatique non alcoolique.

Surveillance infirmière

• Un gamma GT isolément élevé sans signe clinique immédiat impose souvent une surveillance et un interrogatoire (alcool, médicaments, automédication).
• En présence d’autres anomalies (phosphatases alcalines, bilirubine, douleurs, ictère), informer rapidement le médecin.
• Eduquer le patient sur l’impact de l’alcool et de certains médicaments sur le foie.

Phosphatases alcalines (PAL)

Rôle et origine

• Les phosphatases alcalines sont des enzymes présentes dans plusieurs tissus : foie (voies biliaires), os, intestin.
• Dans le bilan hépatique, elles sont interprétées avec gamma GT pour apprécier une cholestase.

Normes usuelles et signification

• Valeurs normales : quelques dizaines à une centaine d’UI/L environ (référence du laboratoire à respecter).
• PAL élevées + gamma GT élevées : en faveur d’une cholestase d’origine hépatobiliaire.
• PAL élevées isolées peuvent être d’origine osseuse (croissance, pathologie osseuse) ou autres.

Situations cliniques fréquentes

• Obstruction des voies biliaires : lithiase (calcul), tumeur pancréatique, tumeur des voies biliaires.
• Cholestase intrahépatique (certaines hépatites, maladies cholestatiques chroniques).

Rôle infirmier

• Surveiller l’apparition d’un ictère, de douleurs de l’hypocondre droit, d’une fièvre (suspicion de cholangite).
• Signaler toute association : PAL + gamma GT + bilirubine élevées avec fièvre et douleurs (urgence potentielle).
• Participer à la préparation des examens complémentaires (échographie hépatobiliaire, bilan plus complet) si prescrits.

Bilirubine : totale et conjuguée

Origine et métabolisme

• La bilirubine provient de la dégradation de l’hémoglobine des globules rouges.
• Transportée sous forme non conjuguée (indirecte) vers le foie.
• Conjuguée dans le foie pour devenir hydrosoluble (bilirubine conjuguée ou directe), puis excrétée dans la bile vers l’intestin.

Normes usuelles

• Bilirubine totale : environ < 17 µmol/L (valeurs variables selon le laboratoire).
• L’augmentation peut toucher surtout la fraction non conjuguée (hémolyse, défaut de conjugaison) ou la fraction conjuguée (cholestase, obstruction).

Ictère et signes cliniques

• L’ictère apparaît lorsque la bilirubine sanguine dépasse nettement la normale : coloration jaune de la peau et des conjonctives.
• Bilirubine conjuguée élevée : urines foncées, selles décolorées (cholestase, obstruction biliaire).
• Peut s’y associer : prurit, fatigue, nausées, douleurs de l’hypocondre droit.

Situations fréquentes

• Avant-hépatique : hémolyse (augmentation de bilirubine non conjuguée, transaminases souvent normales).
• Hépatique : atteinte des hépatocytes (hépatites, cirrhose, stéatose sévère) : bilirubine + transaminases élevées.
• Post-hépatique (cholestase) : obstacle sur les voies biliaires (calcul, tumeur) : bilirubine conjuguée + PAL + gamma GT élevées.

Rôle infirmier

• Surveiller la couleur de la peau, des sclérotiques, des urines et des selles.
• Noter l’intensité du prurit (risque de lésions de grattage, altération du sommeil, qualité de vie).
• Informer le médecin de toute apparition ou aggravation rapide d’un ictère.

Interprétation globale : cytolyse vs cholestase

Profil cytolyse

• Transaminases (ASAT/ALAT) nettement élevées.
• Gamma GT et PAL normales ou modérément augmentées.
• Bilirubine parfois normale ou modérément augmentée.
• Evoque une atteinte hépatocellulaire.

Profil cholestase

• Gamma GT et phosphatases alcalines très élevées.
• Bilirubine (surtout conjuguée) souvent augmentée.
• Transaminases normales ou peu augmentées.
• Evoque un obstacle biliaire ou une atteinte des voies biliaires.

Conduite infirmière générale

• Surveiller régulièrement les bilans sanguins demandés et leur évolution.
• Rechercher systématiquement : fièvre, douleurs abdominales, troubles digestifs, asthénie, amaigrissement.
• Signaler en urgence : douleurs intenses de l’hypocondre droit, fièvre, ictère récent (triade évocatrice de cholangite), troubles de conscience (risque d’encéphalopathie hépatique), hémorragies (ecchymoses, gingivorragies).
• Eduquer le patient : limiter alcool, automédication, produits potentiellement hépatotoxiques, importance du suivi des bilans.

À retenir

• ASAT/ALAT élevées = cytolyse hépatique ; gamma GT + PAL élevées = cholestase probable.
• La bilirubine (surtout conjuguée) explique l’ictère et la coloration foncée des urines.
• L’interprétation du bilan hépatique se fait toujours en contexte clinique et sur la dynamique des valeurs.
• Le rôle infirmier est central pour repérer précocement ictère, douleurs, fièvre, prurit et évolutions biologiques.
• Toute association douleurs hypochondre droit + fièvre + ictère ou aggravation rapide impose un signalement urgent au médecin.