Diabète de type 2 – critères diagnostiques, complications et prise en charge (fiche EDN)

Résumé du cours

L’essentiel

• Diagnostic de diabète si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises, ou HbA1c ≥ 6,5 %, ou glycémie ≥ 2,0 g/L + syndrome cardinal, ou HGPO 2 h ≥ 2,0 g/L.
• Diabète de type 2 = insulinorésistance + défaut progressif de sécrétion d’insuline, fortement lié au surpoids, à la sédentarité et au terrain génétique.
• Dépistage ciblé des sujets à risque (surpoids/obésité, antécédents familiaux, HTA, dyslipidémie, ATCD GDM, etc.), à intervalle régulier.
• Complications microangiopathiques : rétinopathie, néphropathie, neuropathie ; macroangiopathiques : coronaropathie, AVC, artériopathie des MI.
• Objectif glycémique usuel : HbA1c < 7 %, à adapter à l’âge, l’espérance de vie et les comorbidités ; prise en charge globale du risque CV (PA, LDL, tabac, poids).
• Traitement : mesures hygiéno-diététiques + antidiabétiques oraux/injectables adaptés (metformine en première intention en général), puis ajout de classes ou insuline selon l’évolution.

Définitions et critères diagnostiques

Définitions

• Diabète sucré : hyperglycémie chronique due à un défaut de sécrétion d’insuline, d’action de l’insuline, ou les deux.
• Diabète de type 2 (DT2) : diabète non insulinodépendant initialement, multifactoriel, survenant le plus souvent chez l’adulte en surpoids, avec insulinorésistance et déficit progressif de la cellule β.

Critères diagnostiques biologiques (hors grossesse)

La biologie doit être réalisée sur plasma veineux, en laboratoire.

• Glycémie à jeun (au moins 8 h de jeûne) :
• Diabète si ≥ 1,26 g/L (≥ 7,0 mmol/L), confirmée par une 2e mesure à un autre jour en l’absence de contexte aigu.
• Glycémie à jeun « intermédiaire » (souvent dit « prédiabète ») : 1,10 à 1,25 g/L.

• Glycémie aléatoire (non à jeun) :
• Diabète si ≥ 2,0 g/L (≥ 11,1 mmol/L) en présence de symptômes typiques (polyurie, polydipsie, amaigrissement, asthénie) → confirmation non obligatoire si contexte typique.

• HbA1c (méthode standardisée) :
• Diabète si ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol), sur un prélèvement de laboratoire.
• Entre 5,7 % et 6,4 % : zone à risque accru de diabète (selon référentiels, prudence d’interprétation selon contexte et méthode).

• HGPO (hyperglycémie provoquée orale) – 75 g de glucose, glycémie à 2 h :
• Diabète si ≥ 2,0 g/L (≥ 11,1 mmol/L).
• Intolérance au glucose : 1,40 à 1,99 g/L à 2 h.

Conduite pratique du diagnostic

• En pratique : en dehors de l’urgence, confirmer toujours par un 2e dosage (même critère ou critère différent) en l’absence de symptômes francs.
• Attention aux situations où l’HbA1c est peu fiable : hémoglobinopathies, anémies hémolytiques, insuffisance rénale terminale, transfusions récentes, grossesse.
• Devant une hyperglycémie modérée répétée sans contexte aigu, penser à épaissir le bilan : profil lipidique, créatininémie, albuminurie, bilan CV.

Physiopathologie du diabète de type 2

Mécanismes principaux

• Insulinorésistance périphérique :
• Diminution de la sensibilité à l’insuline au niveau du muscle, du foie, du tissu adipeux.
• Favorisée par l’obésité centrale, l’inflammation de bas grade, la sédentarité et des facteurs génétiques.

• Défaut progressif de sécrétion d’insuline :
• Altération de la fonction des cellules β pancréatiques.
• Incapacité à compenser l’insulinorésistance, surtout lors des repas.

• Hyperproduction hépatique de glucose :
• Augmentation de la néoglucogenèse hépatique malgré l’hyperinsulinémie.

• Autres mécanismes :
• Dysfonction de l’axe incrétine (GLP-1, GIP).
• Rôle de la lipotoxicité (excès d’AG libres) et de la glucotoxicité chronique.

Facteurs de risque et contexte clinique

• Facteurs de risque majeurs :
• Surpoids/obésité, surtout androïde (tour de taille augmenté).
• Antécédents familiaux de diabète (1er degré).
• Sédentarité, alimentation riche en sucres et graisses, faible activité physique.
• Âge > 40–45 ans.

• Autres facteurs :
• Hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome métabolique.
• Diabète gestationnel antérieur, macrosomie fœtale.
• Pathologies endocriniennes ou traitements favorisant l’hyperglycémie (ex : corticoïdes au long cours).

Dépistage du diabète de type 2

Populations à dépister

• Pas de dépistage systématique par HbA1c chez l’adulte jeune sans facteur de risque.
• Dépistage recommandé chez les sujets à haut risque :
• IMC ≥ 25 kg/m² (ou ≥ 23 selon l’origine ethnique) + au moins un facteur de risque.
• Antécédents de diabète gestationnel ou enfant macrosome.
• HTA, dyslipidémie, syndrome métabolique.
• Antécédents familiaux de premier degré.
• Pathologie CV avérée (coronarienne, AVC, AOMI).

Modalités et fréquence

• Outil principal : glycémie à jeun en laboratoire.
• Possibilité HbA1c selon l’accessibilité et les recommandations locales.
• Si normal : dépistage renouvelé périodiquement (par exemple tous les 3 ans), plus fréquent si profil à très haut risque ou anomalies modérées.
• Devant une EF anormale (glycémie intermédiaire ou HbA1c en zone à risque) : renforcer la prévention et surveillance annuelle au minimum.

Complications du diabète de type 2

Principes généraux

• Les complications sont liées à la durée et à la sévérité de l’hyperglycémie, mais aussi aux facteurs de risque associés (HTA, dyslipidémie, tabac).
• Elles se distinguent en microangiopathies et macroangiopathies.

Microangiopathies

1. 1.Rétinopathie diabétique

• Première cause de cécité acquise dans les pays développés.
• Atteinte microvasculaire rétinienne : microanévrismes, hémorragies, exsudats, néovaisseaux.
• Dépistage : fond d’œil ou rétinographie régulière, dès le diagnostic de DT2 (la maladie pouvant être ancienne).

1. 1.Néphropathie diabétique

• Microalbuminurie puis protéinurie, progression possible vers l’IRC.
• Première cause d’insuffisance rénale terminale dans de nombreux pays.
• Dépistage : créatininémie (DFG estimé) + recherche d’albuminurie (rapport albumine/créatinine urinaire), annuelle au moins.

1. 1.Neuropathie diabétique

• Neuropathie périphérique sensitivomotrice : paresthésies, douleurs, hypoesthésie en « chaussettes ».
• Neuropathies autonomes possibles : cardiovasculaire (troubles du rythme, hypotension orthostatique), digestive (gastroparésie), génito-urinaire.
• Favorise le pied diabétique : ulcérations, mal perforant plantaire, infections, risque d’amputation.

Macroangiopathies

• Cardiopathie ischémique :
• Angor, infarctus du myocarde, ischémie silencieuse fréquente.
• Le DT2 est un facteur de risque CV majeur.

• Accident vasculaire cérébral (AVC) :
• Ischémique surtout, favorisé par l’HTA et l’athérosclérose diffuse.

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) :
• Claudication intermittente, troubles trophiques, ischémie critique.
• Association fréquente avec neuropathie et risque de pied diabétique.

Autres complications

• Infections plus fréquentes et plus graves (peau, urinaires, pieds).
• Stéatopathie métabolique (NAFLD/NASH) associée au syndrome métabolique.
• Troubles psychiques, dépression, altération de la qualité de vie.

Objectifs de prise en charge

Objectifs glycémiques

• Objectif courant : HbA1c < 7 % chez l’adulte non âgé sans comorbidités majeures.
• Objectifs plus stricts (ex : < 6,5 %) possibles chez le sujet jeune, diabète récent, sans risque majeur d’hypoglycémie.
• Objectifs plus lâches (ex : < 7,5–8 %) chez le sujet âgé, fragile, polypathologique ou avec hypoglycémies sévères.

Objectifs tensionnels et lipidiques

• Pression artérielle :
• Cible généralement < 140/90 mmHg, voire < 130/80 mmHg selon l’âge, la tolérance et les comorbidités cardiovasculaires.

• Lipides :
• LDL-cholestérol : cible stricte selon le risque CV global, avec des objectifs typiques < 0,70 g/L pour le risque élevé et < 0,55 g/L pour le très haut risque.
• Contrôle des triglycérides et du HDL dans le cadre global du syndrome métabolique.

Objectifs pondéraux et hygiéno-diététiques

• Perte de poids modérée (5–10 % du poids initial) ayant un impact favorable sur la glycémie et le risque CV.
• Activité physique régulière d’intensité au moins modérée, adaptée aux capacités.
• Alimentation équilibrée : réduction des sucres simples, des graisses saturées, ajustement des apports caloriques, augmentation des fibres.
• Sevrage tabagique systématiquement recherché et accompagné.

Principes de prise en charge thérapeutique

Mesures hygiéno-diététiques (fondement du traitement)

• Éducation thérapeutique du patient (compréhension de la maladie, auto-surveillance, prévention des hypoglycémies, gestion des pieds, etc.).
• Rééquilibrage alimentaire avec l’aide d’un diététicien si possible.
• Mise en route et maintien d’une activité physique adaptée.
• Prise en charge coordonnée des facteurs de risque CV (tabac, HTA, dyslipidémie).

Classes d’antidiabétiques (sans posologie)

1. 1.Biguanides (metformine)

• Diminution de la production hépatique de glucose, amélioration de la sensibilité à l’insuline.
• En général traitement de première intention si non contre-indiqué (notamment selon la fonction rénale).

1. 1.Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurées)

• Stimulation de la sécrétion d’insuline par les cellules β.
• Risque d’hypoglycémies et de prise de poids.

1. 1.Glinides

• Sécréteurs d’insuline à action rapide, surtout sur la glycémie post-prandiale.
• Risque d’hypoglycémies, mais profil différent des sulfamides.

1. 1.Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)

• Augmentation de la durée d’action des incrétines endogènes.
• Effet modéré sur la glycémie, profil de tolérance généralement favorable.