Équilibre hydro-électrolytique : compartiments, natrémie, kaliémie et surveillance

Résumé du cours

L’essentiel

• Le corps est composé d’environ 60 % d’eau répartie entre compartiment intra-cellulaire et extra-cellulaire (intravascuaire + interstitiel).
• Le sodium (Na⁺) est le principal ion du secteur extracellulaire, déterminant de la volémie et de l’osmolarité ; le potassium (K⁺) est le principal ion intracellulaire, essentiel à l’excitabilité neuromusculaire et cardiaque.
• Normes usuelles : natrémie ≈ 135–145 mmol/L ; kaliémie ≈ 3,5–5,0 mmol/L chez l’adulte.
• La déshydratation et la surcharge hydrosodée se repèrent par l’examen clinique (poids, tension, fréquence cardiaque, turgescence jugulaire, œdèmes, diurèse) et la surveillance des entrées-sorties.
• Toute hypo- ou hyperkaliémie est potentiellement grave pour le cœur : surveillance ECG, alerte médicale rapide.
• Le bilan hydrique (boissons, perfusions, pertes urinaires, digestives, cutanées…) est un outil central de la surveillance infirmière et oriente les décisions thérapeutiques.

Compartiments liquidiens de l’organisme

Répartition de l’eau dans le corps

• L’eau représente en moyenne 60 % du poids corporel chez l’adulte (plus chez le nourrisson, moins chez le sujet âgé ou obèse).
• Deux grands compartiments :
• Compartiment intracellulaire (LIC) : environ 2/3 de l’eau totale, à l’intérieur des cellules.
• Compartiment extracellulaire (LEC) : environ 1/3 de l’eau totale.
• Le LEC se divise en :
• Secteur intravasculaire (plasma sanguin).
• Secteur interstitiel (liquide entre les cellules).

Compositions ioniques principales

• LIC : riche en K⁺ et en phosphates ; pauvre en Na⁺.
• LEC : riche en Na⁺ et en chlorure ; pauvre en K⁺.
• Cette distribution est maintenue par la pompe Na⁺/K⁺-ATPase, essentielle à la vie cellulaire.

Pressions et échanges

• Les échanges d’eau entre compartiments dépendent :
• De l’osmolarité (concentration totale en particules dissoutes, surtout Na⁺ dans le LEC).
• Des pressions hydrostatiques et oncotiques (circulation entre capillaires et interstitium).
• Toute modification importante d’osmolarité extracellulaire entraîne un déplacement d’eau vers ou depuis les cellules (risque de souffrance cellulaire, en particulier cérébrale).

Rôle du sodium (Na⁺)

Sodium : principal cation extracellulaire

• Le sodium est le principal ion positif du secteur extracellulaire.
• Il participe à :
• La volémie (quantité de sang circulant).
• L’osmolarité plasmatique.
• La transmission de l’influx nerveux et la contraction musculaire.

Régulation du sodium

• La concentration en Na⁺ dépend de :
• L’apport (alimentation, perfusions, solutés de remplissage).
• L’élimination rénale (adaptée par les reins selon les besoins).
• Des hormones (aldostérone, hormone antidiurétique ADH, système rénine-angiotensine).
• Une variation de natrémie se traduit souvent par des signes neurologiques (confusion, convulsions dans les cas graves) et des troubles de la conscience.

Normes et troubles de la natrémie

• Normes usuelles chez l’adulte : natrémie ≈ 135–145 mmol/L.
• Hyponatrémie : natrémie < 135 mmol/L.
• Causes possibles : excès d’eau libre (perfusion de soluté hypotonique, troubles hormonaux), pertes de sodium (digestives, cutanées, rénales…), certains médicaments.
• Signes possibles : céphalées, nausées, vomissements, confusion, convulsions si sévère.
• Hypernatrémie : natrémie > 145 mmol/L.
• Causes possibles : pertes d’eau > pertes de sel (fièvre, diarrhées, diabète insipide…), apports en sel non compensés en eau.
• Signes possibles : soif intense, agitation, troubles de la conscience, signes de déshydratation.

Surveillance infirmière liée au sodium

• Surveiller :
• Tension artérielle, fréquence cardiaque, signes de choc.
• Signes neurologiques (état de conscience, agitation, convulsions).
• Poids quotidien, œdèmes, turgescence jugulaire.
• Bilan entrées-sorties (surtout si perfusions de solutés salés ou hyponatriémiques).
• Alerter rapidement en cas de signes neurologiques ou de variation brutale possible de la natrémie.

Rôle du potassium (K⁺)

Potassium : principal cation intracellulaire

• Le potassium est le principal ion positif du compartiment intracellulaire.
• Il est essentiel pour :
• Le potentiel de membrane des cellules.
• La conduction cardiaque et la contraction musculaire.
• Le fonctionnement neuromusculaire.

Régulation de la kaliémie

• La kaliémie dépend de :
• L’apport (alimentation, perfusions, médicaments contenant du K⁺).
• L’élimination rénale.
• Les échanges entre LIC et LEC (influencés par pH, insuline, certains médicaments).

Normes et troubles de la kaliémie

• Normes usuelles chez l’adulte : kaliémie ≈ 3,5–5,0 mmol/L.
• Hypokaliémie : kaliémie < 3,5 mmol/L.
• Causes fréquentes : pertes digestives (vomissements, diarrhées), pertes rénales (certains diurétiques), apports insuffisants.
• Signes possibles : fatigue, crampes, constipation, troubles du rythme cardiaque.
• Hyperkaliémie : kaliémie > 5,0 mmol/L.
• Causes possibles : insuffisance rénale, lyse cellulaire importante, certains médicaments, apports excessifs.
• Signes possibles : paresthésies, faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque graves, risque d’arrêt cardiaque.

Surveillance infirmière liée au potassium

• Surveillance prioritaire : cardiaque.
• Tension artérielle, fréquence cardiaque.
• Examen clinique : palpitations, malaises, syncope, faiblesse musculaire.
• Surveillance ECG sur prescription en cas de trouble de la kaliémie.
• Veiller aux apports et pertes :
• Entrées : alimentation, perfusions, médicaments contenant du K⁺ (sur prescription médicale).
• Sorties : diurèse, diarrhées, vomissements, drains.
• Alerter immédiatement en cas de symptômes cardiaques ou neuromusculaires évocateurs de trouble potassique.

Signes de déshydratation

Déshydratation globale

• Diminution de la quantité totale d’eau de l’organisme, avec ou sans perte de sodium associée.
• Contexte fréquent : fièvre, diarrhées, vomissements, insuffisance d’apports, patients âgés ou dépendants.

Signes cliniques principaux

• Signes généraux :
• Amaigrissement rapide (perte de poids).
• Asthénie, soif intense (parfois absente chez le sujet âgé).
• Signes hémodynamiques :
• Hypotension artérielle, surtout orthostatique.
• Tachycardie.
• Extrémités froides, marbrures dans les formes graves.
• Signes cutanés et muqueux :
• Muqueuses sèches.
• Pli cutané persistant (surtout chez l’enfant).
• Signes urinaires :
• Oligurie (diminution de la diurèse).
• Urines concentrées, foncées.

Impact sur la prise en charge infirmière

• Pesée régulière si possible (même balance, mêmes conditions).
• Surveillance rapprochée de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et de la diurèse.
• Suivi rigoureux des entrées-sorties.
• Prévention chez les patients à risque : proposer régulièrement à boire si autorisé, adapter en cas de fièvre.

Signes de surcharge hydrosodée

Surcharge hydrosodée : définition

• Excès de sel et d’eau dans le compartiment extracellulaire.
• Fréquente en cas d’insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, ou de perfusions trop abondantes.

Signes cliniques principaux

• Œdèmes :
• Membres inférieurs, sacrum chez patient alité.
• Œdèmes mous, prenant le godet.
• Signes respiratoires :
• Dyspnée d’effort puis de repos.
• Orthopnée (gêne respiratoire en position allongée).
• Crépitants pulmonaires à l’auscultation (décompensation cardio-respiratoire).
• Signes cardiovasculaires :
• Prise de poids rapide.
• Turgescence jugulaire.
• Tension artérielle élevée ou variable.

Vigilance infirmière

• Pesée quotidienne indispensable chez les patients à risque.
• Surveillance des œdèmes (localisation, évolution), de la respiration, de la saturation en O₂.
• Surveiller les perfusions (débit, nature des solutés) et respecter strictement les prescriptions.
• Alerter en cas de prise de poids rapide, œdèmes importants, gêne respiratoire.

Bilan entrées-sorties (bilan hydrique)

Objectifs du bilan hydrique

• Évaluer l’équilibre entre apports et pertes de liquides.
• Dépister ou suivre une déshydratation ou une surcharge hydrosodée.
• Adapter les apports (perfusion, boissons) sur prescription médicale.

Ce qui est compté en « entrées »

• Boissons : eau, tisanes, jus, lait… (mesurés en mL).
• Alimentation liquide : soupes, laits, compléments nutritionnels liquides (selon protocole).
• Perfusions IV : solutés, produits de nutrition parentérale.
• D’autres apports liquides : gavage entéral, médicaments dilués, transfusions (selon protocole).

Ce qui est compté en « sorties »

• Diurèse : urines (quantifiées en mL, sur 24 h ou par tranches horaires).
• Pertes digestives : vomissements, selles liquides, aspirations gastriques.
• Pertes par drains, poches de stomies.
• Dans certains cas, estimation des pertes cutanées (sueurs, brûlures étendues) selon protocole.

Rôle infirmier dans le bilan hydrique

• Mesurer et noter de manière fiable et régulière la quantité de liquides ingérés et éliminés.
• Évaluer la cohérence entre les données (clinique, biologique, bilan hydrique).
• Signaler toute discordance (ex : oligurie malgré apports importants, prise de poids rapide…).
• Participer à l’éducation du patient sur la restriction hydrique éventuelle ou l’importance de boire.

Pièges classiques et points de vigilance

Chez la personne âgée

• Sensation de soif diminuée : risque de déshydratation même sans plainte.
• Comorbidités (insuffisance cardiaque, rénale) rendant la gestion des apports hydrosodés délicate.
• Surveiller étroitement l’état d’hydratation et le poids.

Chez le patient insuffisant rénal ou cardiaque

• Risque élevé de surcharge hydrosodée.