Fonction rénale IFSI : néphron, filtration glomérulaire et créatinine

Résumé du cours

L’essentiel

• Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein, assurant filtration, réabsorption, sécrétion et excrétion.
• La filtration glomérulaire produit l’urine primitive ; la réabsorption tubulaire ajuste eau et électrolytes.
• Le rein régule l’équilibre hydrique, électrolytique et contribue à la régulation de la tension artérielle.
• Les examens clés : créatininémie, estimation du DFG, bandelette urinaire, mesure de la diurèse.
• Diurèse normale adulte : environ 1 à 2 L/24 h, avec surveillance rapprochée en cas de variation brutale.
• Toute oligurie, anurie, œdème, dyspnée ou prise de poids rapide doit faire suspecter une atteinte rénale et être signalée.

Rappels anatomiques et néphron

• Le rein est un organe pair situé dans la région lombaire, richement vascularisé.
• Un rein contient environ un million de néphrons.

Structure du néphron

• Corpuscule rénal : glomérule + capsule de Bowman.
• Tubule contourné proximal : première portion tubulaire après le glomérule.
• Anse de Henlé : descendante puis ascendante, rôle majeur dans la concentration des urines.
• Tubule contourné distal : réglage fin des électrolytes.
• Tube collecteur : collecte l’urine définitive et la concentre sous l’action de l’ADH.

Vascularisation du néphron

• Artériole afférente : apporte le sang au glomérule.
• Capillaires glomérulaires : site de la filtration.
• Artériole efférente : draine le glomérule vers les capillaires péri-tubulaires.

Points clés pour les soins :

• Le rein est très sensible à la baisse de perfusion (hypotension, hypovolémie, choc).
• Tout trouble hémodynamique durable peut altérer la fonction glomérulaire.

Filtration glomérulaire

Principe

• La filtration glomérulaire correspond au passage de l’eau et des petites molécules du sang vers la capsule de Bowman.
• Ce filtrat est l’urine primitive, proche du plasma mais sans protéines de haut poids moléculaire ni cellules.

Ce qui est filtré

• Eau, ions (Na+, K+, Cl-, HCO3-…), urée, créatinine, glucose, acides aminés.
• Pas ou très peu de protéines, pas de globules rouges en situation normale.

Débit de filtration glomérulaire (DFG)

• Le DFG correspond au volume de filtrat formé par minute par l’ensemble des glomérules.
• Valeur de référence chez l’adulte jeune : de l’ordre de 90 à 120 mL/min/1,73 m² (diminue avec l’âge).
• Réduction prolongée du DFG = atteinte de la fonction rénale.

Impact infirmier :

• Surveiller tension artérielle, fréquence cardiaque, signes de déshydratation ou de surcharge.
• Surveiller la diurèse : baisse de débit urinaire peut traduire une diminution du DFG.

Réabsorption tubulaire

Principes généraux

• Plus de 99 % de l’eau filtrée et une grande partie des solutés sont réabsorbés le long du tubule.
• La réabsorption permet de conserver les éléments utiles et d’ajuster la composition du milieu intérieur.

Tubule contourné proximal

• Réabsorption massive de :
• Glucose (réabsorbé à 100 % en situation normale).
• Acides aminés.
• Grande partie du sodium, du chlore et de l’eau.
• Toute présence de glucose dans les urines (glycosurie) est anormale en dehors d’une hyperglycémie importante.

Anse de Henlé

• Branche descendante : perméable à l’eau.
• Branche ascendante : perméable aux ions mais pas à l’eau.
• Crée un gradient osmotique permettant la concentration des urines.

Tubule distal et tube collecteur

• Réabsorption fine du sodium, de l’eau et d’autres ions, sous l’action des hormones (aldostérone, ADH…).
• L’ADH augmente la perméabilité à l’eau du tube collecteur → urines plus concentrées.

Impact infirmier :

• Surveiller les apports hydriques et les pertes (diurèse, diarrhées, vomissements, sueurs).
• Attention aux signes de déshydratation : pli cutané, soif, hypotension, tachycardie, muqueuses sèches.

Sécrétion tubulaire et excrétion

Sécrétion tubulaire

• Passage de certaines substances du sang vers la lumière tubulaire.
• Concerne : ions H+, K+ (en partie), certains déchets, certains médicaments.
• Participe au maintien de l’équilibre acido-basique et électrolytique.

Excrétion urinaire

• Urine définitive = filtré glomérulaire – réabsorption + sécrétion.
• Composée d’eau, urée, créatinine, ions (Na+, K+, Cl-, H+, NH4+…), pigments.

Impact infirmier :

• Surveiller la couleur, la limpidité, l’odeur des urines et signaler toute anomalie (sang, trouble, mousse abondante, odeur forte).
• Adapter la surveillance biologique selon la fonction rénale (urée, créatinine, ions).

Régulation hydrique et de la tension artérielle

Régulation hydrique

• Le rein adapte la quantité d’eau excrétée selon :
• Les apports hydriques.
• Les pertes extrarénales.
• L’osmolarité plasmatique via ADH.
• En cas de déficit hydrique : diminution de la diurèse, urines concentrées.
• En cas d’excès hydrique : augmentation de la diurèse, urines plus claires.

Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

• Activé en cas de baisse de pression artérielle ou de volume circulant.
• Rénine (rein) → formation d’angiotensine II → vasoconstriction + stimulation de l’aldostérone.
• Aldostérone : augmente la réabsorption de sodium (et d’eau) et l’excrétion de potassium.

Rôle dans la tension artérielle

• Le rein contrôle la volémie (volume sanguin) par la gestion eau/Na+.
• Un dysfonctionnement rénal peut contribuer à une hypertension artérielle ou à une hypotension.

Impact infirmier :

• Mesurer régulièrement la tension artérielle et la fréquence cardiaque.
• Surveiller les œdèmes, la prise de poids rapide, la dyspnée d’effort ou de repos.

Examens usuels de la fonction rénale

Créatinine et DFG

• Créatinine : déchet musculaire éliminé par le rein, reflet approximatif du DFG.
• Une créatininémie élevée suggère une baisse de la fonction rénale, à interpréter selon l’âge, le sexe, la masse musculaire.
• Le DFG estimé (formules de calcul) est souvent donné sur les comptes rendus pour évaluer le stade de l’insuffisance rénale.

Impact infirmier :

• Connaître la dernière créatininémie et le DFG estimé du patient.
• Signaler toute aggravation : hausse rapide de la créatinine, baisse du DFG, apparition de signes cliniques (oligurie, œdèmes, confusion, dyspnée).

Bandelette urinaire (BU)

• Examen simple, rapide, au lit du patient ou en consultation.
• Paramètres recherchés :
• Protéines.
• Glucose.
• Sang (hématurie).
• Leucocytes, nitrites (infection urinaire).
• Corps cétoniques, pH…

Rôle infirmier :

• Réaliser la BU en respectant les conditions d’asepsie et de recueil.
• Respecter le temps de lecture et interpréter les carrés colorés.
• Noter les résultats dans le dossier et signaler toute anomalie : protéinurie, hématurie, leucocyturie, nitriturie, glycosurie.

Diurèse

• Diurèse normale adulte : environ 0,5 à 1 mL/kg/h, soit 1 à 2 L/24 h.
• Oligurie : diurèse < 400–500 mL/24 h (ou < 0,5 mL/kg/h).
• Anurie : diurèse quasi nulle (quelques dizaines de mL/24 h).

Surveillance infirmière :

• Noter les entrées (boissons, perfusions) et les sorties (urines, drains, vomissements).
• Utiliser un sac collecteur gradué ou un urinal pour mesurer précisément.
• Prévenir en urgence en cas d’anurie, d’oligurie brutale, de diurèse très abondante inexpliquée.

Pièges classiques et situations à risque

• Personne âgée : fonction rénale physiologiquement diminuée, risques accrus de déshydratation et d’insuffisance rénale aiguë.
• Insuffisance cardiaque, cirrhose, états de choc : perfusion rénale diminuée, surveillance renforcée de la diurèse.
• Produits de contraste iodés et certains médicaments peuvent être néphrotoxiques : importance de connaître le terrain rénal.
• Fièvre, diarrhées, vomissements : pertes hydriques augmentées, risque de déshydratation et d’atteinte rénale fonctionnelle.

Signes d’alerte à signaler rapidement :

• Oligurie ou anurie récente.
• Œdèmes des membres inférieurs, œdèmes des paupières.
• Dyspnée, orthopnée, prise de poids rapide (rétention hydrosodée).
• Confusion, somnolence chez un patient insuffisant rénal connu.

À retenir

• Le néphron assure la filtration glomérulaire, la réabsorption, la sécrétion et l’excrétion des déchets.
• Le rein régule l’équilibre hydrique, électrolytique, acido-basique et participe au contrôle de la tension artérielle.
• La créatinine et le DFG estimé sont des marqueurs clés de la fonction rénale, à surveiller dans le temps.
• La bandelette urinaire et la mesure précise de la diurèse sont des outils indispensables de la surveillance infirmière.
• Toute modification aiguë de la diurèse, de la tension artérielle ou l’apparition d’œdèmes doit faire suspecter une atteinte rénale et être signalée sans délai.