Insulines : types, délais d’action et surveillance (fiche IFSI)

Résumé du cours

L’essentiel

• Différents types d’insuline selon la rapidité et la durée d’action : ultra-rapide, rapide, intermédiaire et lente/basale.
• Le choix du type d’insuline conditionne l’horaire des injections par rapport aux repas et la surveillance glycémique.
• Les sites d’injection doivent être adaptés et la rotation systématique pour éviter lipodystrophies et variations d’absorption.
• L’hypoglycémie est la complication aiguë principale : connaître signes, prévention et conduite à tenir.
• Règles de sécurité infirmière : bon patient, bon produit, bonne dose (prescrite), bon moment, bonne voie, traçabilité et surveillance.
• Aucune adaptation de dose n’est faite à l’initiative de l’IDE hors protocole écrit : se référer à la prescription médicale et aux protocoles de service.

Rappels sur l’insuline

• Hormone sécrétée par le pancréas (cellules bêta des îlots de Langerhans).
• Rôle : faire entrer le glucose dans les cellules (surtout muscle et tissu adipeux) et diminuer la glycémie.
• En thérapeutique : insuline injectable (le plus souvent sous-cutanée) pour traiter principalement le diabète de type 1 et certains diabètes de type 2.
• Objectifs du traitement : éviter hyperglycémies chroniques (complications à long terme) et variations extrêmes de glycémie (hypo/hyperglycémies aiguës).

Types d’insulines selon le profil d’action

Insulines ultra-rapides

• Début d’action : environ 10 à 15 minutes après injection.
• Pic d’action : autour de 1 heure.
• Durée d’action : 3 à 5 heures environ.
• Utilisation : insuline « prandiale » ou « bolo » injectée juste avant le repas (parfois juste après selon prescription).
• Risque : hypoglycémie précoce si repas retardé, insuffisant ou vomissements.
• Surveillance : contrôle glycémique perprandial/ postprandial selon protocole, vigilance dans les 2 à 3 heures suivant l’injection.

Insulines rapides (régulaires)

• Début d’action : environ 30 minutes après injection.
• Pic d’action : 2 à 4 heures.
• Durée d’action : 6 à 8 heures environ.
• Utilisation : couverture des repas, parfois pour corriger une hyperglycémie.
• Particularité : nécessite un délai entre injection et repas (souvent 30 minutes, selon prescription).
• Risque : hypoglycémie si l’intervalle injection/repas n’est pas respecté ou si repas insuffisant.

Insulines intermédiaires (NPH)

• Début d’action : 1 à 2 heures.
• Pic d’action : 4 à 8 heures.
• Durée d’action : 12 à 18 heures environ.
• Aspect : souvent trouble, nécessite une re-suspension douce (rouler le stylo/l’ampoule avant injection, selon consignes du fabricant).
• Utilisation : couverture « de fond » (basale) ou schémas mixtes.
• Risque : hypoglycémie à distance de l’injection (au moment du pic), parfois la nuit.

Insulines lentes / basales (analogues lents)

• Début d’action : 1 à 2 heures environ.
• Pas de vrai pic d’action marqué.
• Durée d’action : environ 24 heures (parfois plus longue selon la molécule).
• Utilisation : insuline basale, 1 fois/jour (parfois 2 fois/jour selon ordonnance).
• Intérêt : profil plus stable, moins de variations, meilleure sécurité vis-à-vis des hypoglycémies nocturnes.
• Surveillance : glycémies à jeun et parfois dans la nuit selon protocole.

Mélanges d’insuline (pré-mélangées)

• Association fixe d’insuline rapide ou ultra-rapide avec insuline intermédiaire.
• Une seule injection pour couvrir le repas + une partie des besoins basaux.
• Avantage : simplification chez certains patients.
• Inconvénient : rigidité des horaires, adaptation plus difficile ; surveillance renforcée.

Conséquences pratiques sur les horaires d’injection

• Insulines ultra-rapides : injection en général immédiatement avant le repas (ou selon protocole) ; s’assurer que le repas est bien pris.
• Insulines rapides : injection environ 30 minutes avant le repas ; coordonner avec l’arrivée du plateau.
• Insulines intermédiaires ou lentes : souvent injectées à heure fixe (matin, soir ou les deux) indépendamment des repas, selon prescription.
• Toute modification d’horaire (examen, chirurgie, jeûne) nécessite une réévaluation médicale du schéma d’insulinothérapie.

Sites d’injection et technique

Voie sous-cutanée

• Voie habituelle pour la plupart des insulines (hors cas particuliers hospitaliers).
• Aiguille courte, injection sous-cutanée à angle adapté (90° en général, 45° si maigreur importante) selon recommandations.

Principaux sites d’injection

• Abdomen : absorption rapide et régulière, souvent privilégié pour les insulines rapides/ultra-rapides.
• Cuisse : absorption plus lente, plutôt pour insulines intermédiaires ou lentes.
• Fesse : absorption lente à intermédiaire.
• Bras (face externe) : option possible mais technique parfois moins fiable.

Rotation des sites

• Objectif : éviter lipohypertrophies, lipoatrophies et variations d’absorption.
• Rotation recommandée à l’intérieur d’une même zone (ex. quadrillage sur l’abdomen) plutôt que changement de zone quotidien.
• Inspection régulière de la peau : noter rougueurs, indurations, nodules, zones douloureuses.
• Ne pas injecter dans : zones inflammatoires, cicatricielles, traumatisées, infectées.

Surveillance infirmière sous insuline

Paramètres à surveiller

• Glycémies capillaires selon prescription et protocole (à jeun, avant repas, 2 h après repas, au coucher, en cas de malaise…).
• Signes d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie.
• Prise alimentaire réelle : quantité ingérée, nausées, vomissements.
• Contexte particulier : fièvre, infection, chirurgie, jeûne, activité physique inhabituelle.
• Lieux d’injection : état cutané, présence de lipodystrophies.

Règles de sécurité

• Respect strict de la prescription : type d’insuline, heure, voie d’administration.
• Vérifications systématiques : bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment.
• Double vérification recommandée pour l’insuline selon procédures de l’établissement.
• Traçabilité sur le dossier de soins : heure, site d’injection, type d’insuline, glycémies associées.
• Ne jamais interrompre l’insulinothérapie (ne pas sauter les injections) chez un diabétique de type 1 sans décision médicale, en raison du risque rapide d’acidocétose.

Éducation du patient

• Expliquer les horaires, les liens avec repas et activité physique.
• Montrer la technique d’injection et la rotation des sites.
• Apprendre à reconnaître les signes d’hypoglycémie et la conduite à tenir.
• Insister sur l’importance de ne jamais changer de dose sans avis médical (sauf protocole écrit clairement compris).

Hypoglycémie sous insuline

Définition et causes

• Glycémie trop basse, souvent < 0,70 g/L (seuil indicatif, peut varier selon patients et recommandations).
• Causes fréquentes : excès relatif d’insuline, repas insuffisant ou sauté, effort physique inhabituel, alcool, vomissements, insuffisance rénale, erreurs de dose.

Signes cliniques

• Signes d’alarme (activation sympathique) : sueurs froides, pâleur, tremblements, palpitations, faim brutale, angoisse.
• Signes neuroglucopéniques : céphalées, troubles de la parole, troubles de la vue, confusion, troubles du comportement, somnolence, convulsions, coma.
• Attention : chez certains patients (sujets âgés, diabète ancien), signes d’alarme moins marqués.

Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie légère à modérée (patient conscient)

• Vérifier si possible une glycémie capillaire.
• Administrer du sucre d’action rapide par voie orale (quantité et forme selon protocole de l’établissement, ex : morceaux de sucre, jus sucré). Les valeurs sont définies par le protocole local.
• Re-contrôler la glycémie après un délai donné (souvent 15 minutes, selon protocole).
• Faire suivre par un apport glucidique plus lent (collation) pour éviter la rechute, en accord avec le protocole.
• Noter l’épisode, prévenir le médecin, rechercher la cause (repas sauté, erreur d’injection…).

Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie sévère

• Signes : trouble de la conscience, impossibilité de prise orale sécurisée, convulsions, coma.
• Mettre le patient en position latérale de sécurité si inconscient.
• Ne rien donner par la bouche si conscience altérée (risque de fausse route).
• Alerter immédiatement le médecin / équipe d’urgence.
• Administration de traitement injectable ou perfusion selon protocole médical et ressources disponibles.
• Surveillance rapprochée de la conscience et de la glycémie.

Prévention des hypoglycémies

• Adapter les horaires d’injection aux repas.
• Vérifier la prise alimentaire effective après injection.
• Adapter l’activité physique en fonction des apports et de l’insuline (avec avis médical / protocole).
• Surveiller plus étroitement personnes âgées, insuffisants rénaux, patients avec antécédents d’hypoglycémies sévères.

Situations particulières impactant la surveillance

• Jeûne (examen, chirurgie) : peut nécessiter modification du schéma d’insuline, à anticiper avec le médecin.
• Maladie aiguë (fièvre, infection) : déséquilibre glycémique possible (souvent hyperglycémie), surveillance rapprochée.
• Vomissements, diarrhées : risque d’hypoglycémie si insuline injectée mais apports insuffisants.
• Changement d’insuline (nouvelle molécule, nouveau dispositif) : surveillance glycémique renforcée au début.

À retenir

• Le type d’insuline (ultra-rapide, rapide, intermédiaire, lente) détermine le début, le pic et la durée d’action, donc l’organisation des soins.
• Les injections sont sous-cutanées, sur des zones à rotation systématique, avec inspection régulière de la peau.