Escarre fiche IFSI : stades, facteurs de risque et prévention infirmière

Résumé du cours

L’essentiel

• L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une pression prolongée, souvent sur les zones d’appui.
• On distingue 4 stades d’escarre, du simple érythème persistant (stade 1) à la nécrose profonde atteignant muscle et os (stade 4).
• Les principaux facteurs de risque : immobilité, dénutrition, incontinence, troubles de la sensibilité, âge avancé, pathologies chroniques.
• L’échelle de Braden permet d’évaluer le risque d’escarre pour adapter la prévention (mobilisation, matelas, nutrition, hygiène).
• La prévention repose sur les changements de position, les supports d’appui adaptés, le maintien d’une peau propre et sèche, la nutrition et l’hydratation suffisantes.
• La surveillance cutanée systématique et tracée au dossier est un soin infirmier majeur pour dépister précocement toute lésion.

Définition et mécanisme de l’escarre

• L’escarre est une lésion cutanée localisée, pouvant s’étendre aux tissus sous-cutanés, muscle et os, due à une pression prolongée, parfois associée à cisaillement et friction.
• Elle apparaît préférentiellement sur les zones d’appui : sacrum, talons, trochanters, malléoles, ischions, occiput, omoplates, etc.
• La pression exerce une compression des vaisseaux sanguins → diminution du flux sanguin → ischémie tissulaire → souffrance cellulaire → nécrose si la pression persiste.
• Le cisaillement (glissement des tissus profonds par rapport à la peau, par exemple en position semi-assise glissée) aggrave les lésions.
• La friction (frottement répété de la peau contre un drap, une protection) fragilise l’épiderme et favorise les plaies superficielles.

Zones à risque

• En décubitus dorsal : occiput, omoplates, coudes, sacrum, talons.
• En décubitus latéral : oreilles, acromion, côtes, trochanters, genoux (face interne), malléoles.
• En position assise : ischions, sacrum, omoplates, talons au sol.

Signes d’alerte à la surveillance

• Rougeurs persistantes sur zones d’appui, peau chaude ou au contraire froide, œdématiée, dure.
• Plaintes de douleurs sur zone d’appui (si patient sensible) ou agitation inexpliquée.
• Toute modification de l’état cutané doit être observée, décrite précisément et tracée.

Les 4 stades de l’escarre

Stade 1 : érythème persistant

• Rougeur localisée sur une zone d’appui, ne disparaissant pas à la levée de la pression ou à la vitropression.
• Peau intacte, parfois chaude, indurée, œdématiée ou douloureuse.
• Chez les peaux foncées, aspect plus difficile à repérer : zone plus sombre, brillante, texture différente.
• Stade réversible si la cause (pression) est rapidement supprimée.

Stade 2 : perte de substance superficielle

• Atteinte de l’épiderme et/ou du derme.
• Aspect : phlyctène (cloque) rompue ou non, abrasion, ulcération superficielle.
• La plaie est rouge-rosée, peu profonde, souvent douloureuse.
• Risque d’infection débutante, nécessité de protection locale et renforcement de la prévention.

Stade 3 : perte de substance profonde

• Atteinte de l’hypoderme (tissu graisseux) avec ulcération plus profonde.
• La plaie présente un cratère : fond de plaie souvent fibrineux, parfois nécrotique.
• Les muscles, tendons ou os ne sont pas visibles, mais les tissus sont exposés aux infections.
• Nécessite un avis médical, un pansement adapté, parfois détersion.

Stade 4 : perte de substance très profonde

• Atteinte des tissus profonds : muscle, tendon, parfois os visibles.
• Présence fréquente de nécrose et de cavités (fistules, décollements sous-cutanés).
• Fort risque d’infection profonde (ostéite, sepsis) et de complications générales.
• Prise en charge pluridisciplinaire (médecin, infirmier, chirurgien, nutritionniste, kinésithérapeute…).

Autres aspects à connaître

• Escarre « masquée » par une nécrose sèche noire : stade difficile à préciser avant détersion.
• Rougeurs fugaces disparaissant à la pression : simple hyperémie réactionnelle, à surveiller mais non classée en stade.

Facteurs de risque d’escarre

Facteurs liés au patient

• Immobilité ou mobilité réduite (patient alité, grabataire, sédation, plâtre, paralysie).
• Troubles de la sensibilité (neuropathie, lésion médullaire) : non-perception de la douleur et inconfort.
• Dénutrition, amaigrissement, carences protéiques : tissu cutané fragile, moindre cicatrisation.
• Déshydratation : peau sèche, moins élastique.
• Incontinence urinaire et/ou fécale : macération, irritation cutanée.
• Âge avancé : peau plus fine, fragilisée, comorbidités multiples.
• Pathologies chroniques : diabète, insuffisance vasculaire, insuffisance cardiaque ou respiratoire, cancers…

Facteurs liés à l’environnement et aux soins

• Matelas inadapté, absence de supports d’appui.
• Draps froissés, corps étrangers dans le lit (objets, miettes).
• Mauvaises postures (cisaillement, position glissée).
• Manque de mobilisation ou de changements de position.
• Hygiène inadéquate : macération, peau non séchée, produits irritants.

Conséquences des escarres

• Douleur, gêne fonctionnelle, limitation de la mobilité.
• Risques infectieux locaux et généraux (fièvre, sepsis).
• Prolongation d’hospitalisation, retentissement psychologique, perte d’autonomie.

Échelle de Braden : principe et utilisation

• L’échelle de Braden évalue le risque de développer une escarre à partir de plusieurs dimensions.
• Elle est utilisée à l’admission, lors de toute modification de l’état du patient, et régulièrement en cours de séjour.

Dimensions évaluées

• Perception sensorielle (capacité à ressentir et signaler l’inconfort lié à la pression).
• Humidité de la peau (sèche, humidité occasionnelle, fréquente, constante).
• Activité (marche fréquente, occasionnelle, alité/chair).
• Mobilité (capacité à changer et contrôler la position du corps).
• Nutrition (apports alimentaires suffisants ou insuffisants).
• Friction et cisaillement (présence de frottements ou postures à risque).

Interprétation globale (principe)

• Chaque item est noté selon une échelle spécifique (score plus bas = risque plus élevé).
• Le score total permet de classer le patient en risque faible, modéré, élevé ou très élevé.
• Plus le score est bas, plus la prévention doit être intensive (fréquence des changements de position, type de matelas, surveillance renforcée…).
• L’utilisation de l’échelle ne remplace pas le jugement clinique : les observations infirmières complètent l’évaluation.

Prévention des escarres : rôle infirmier

Changements de position

• Adapter la fréquence des repositionnements au niveau de risque (généralement toutes les 2 à 3 h pour les patients à risque élevé, selon protocole du service).
• Varier les positions : décubitus dorsal, décubitus latéral droit/gauche, position semi-assise maîtrisée, en évitant les angles favorisant le cisaillement.
• Utiliser les techniques de mobilisation à deux ou avec aides techniques pour réduire frottement et cisaillement.
• Placer des coussins de positionnement pour décharger les zones d’appui (talons, sacrum, trochanters…).

Supports d’appui

• Matelas adapté au niveau de risque et à l’état du patient : matelas mousse haute densité, matelas à air dynamique, etc. selon le matériel disponible.
• Talonnières, coussins mousse ou gel pour relever les talons du plan du lit.
• Veiller à la bonne installation : pas de sangles trop serrées, pas de plis ni d’objets sous le patient.

Hygiène et soin de la peau

• Toilette quotidienne avec produits non agressifs, rinçage et séchage minutieux par tamponnement, notamment des plis et zones d’appui.
• Protection de la peau en cas d’incontinence (crèmes barrières adaptées, changes fréquents pour limiter la macération).
• Éviter les massages vigoureux sur les zones d’appui à risque ou déjà rouges (risque d’aggravation tissulaire).
• Inspection systématique de la peau lors de la toilette et des changements de position.

Nutrition et hydratation

• Repérer les signes de dénutrition : amaigrissement, appétit diminué, fonte musculaire, état général altéré.
• Signaler et tracer les apports alimentaires insuffisants, collaborer avec le médecin et le diététicien pour adapter l’alimentation.
• Encourager les apports hydriques suffisants si absence de contre-indication médicale.
• La nutrition suffisante (notamment en protéines) est un facteur clé de cicatrisation et de prévention.

Information et éducation

• Informer le patient, si possible, de l’importance de bouger, d’alerter en cas de douleur ou d’inconfort sur une zone d’appui.
• Impliquer la famille ou les aidants pour la surveillance à domicile (repérage des rougeurs, positionnements).
• Expliquer les mesures de prévention mises en place pour favoriser l’adhésion.

Surveillance cutanée et traçabilité

• Observer la peau au minimum une fois par jour, plus souvent chez les patients à risque élevé.
• Décrire les lésions : localisation précise, taille, aspect (rouge, chaude, œdématiée, présence de phlyctènes, plaie ouverte, nécrose…), douleurs.
• Utiliser les classifications de stade pour homogénéiser les transmissions.
• Tracer dans le dossier de soins : scores de risque (type Braden), observations cutanées, mesures préventives mises en place, évolution des lésions.
• Signaler rapidement au médecin l’apparition d’une escarre stade 2 ou plus, ou toute aggravation (douleurs, odeur, écoulement purulent, fièvre).

À retenir

• L’escarre est une lésion liée à la pression prolongée, souvent évitable grâce à une prévention adaptée.