Gaz du sang : normes et interprétation de la gazométrie artérielle

Résumé du cours

L’essentiel

• Un gaz du sang évalue oxygénation (PaO2, SaO2), ventilation (PaCO2) et équilibre acido-basique (pH, HCO3−).
• Normes usuelles : pH 7,35–7,45 ; PaO2 80–100 mmHg ; PaCO2 35–45 mmHg ; HCO3− 22–26 mmol/L ; SaO2 ≥ 95 %.
• Les 4 grands troubles : acidose/alcalose respiratoire (PaCO2 anormale) et acidose/alcalose métabolique (HCO3− anormaux).
• Le test d’Allen vérifie la circulation collatérale avant une ponction artérielle (radiale surtout).
• Rôle infirmier : préparation, réalisation/assistance au prélèvement, surveillance post-ponction, alerte en cas de signes de gravité.
• Toute modification importante d’un paramètre doit être reliée au contexte clinique (dyspnée, état de choc, troubles de conscience…).

Paramètres principaux d’un gaz du sang

pH sanguin

• Norme : 7,35–7,45 (légèrement alcalin).
• pH < 7,35 : acidose (sang trop acide).
• pH > 7,45 : alcalose (sang trop basique).
• Le pH reflète l’équilibre global entre système respiratoire (CO2) et métabolique (HCO3−).
• Une variation modérée peut déjà avoir un impact clinique (troubles de conscience, respiration, rythme cardiaque).

PaO2 (pression partielle en oxygène)

• Norme (adulte, air ambiant, au repos) : environ 80–100 mmHg.
• Mesure l’oxygénation artérielle du sang.
• Baisse de PaO2 = hypoxémie : risque de dyspnée, cyanose, agitation, troubles de conscience.
• Sert à adapter l’oxygénothérapie (sur prescription médicale), surveiller une détresse respiratoire, un sevrage d’oxygène ou de ventilation.

SaO2 (saturation en oxygène)

• Norme : ≥ 95 % (peut être un peu plus basse chez sujet âgé ou pathologie chronique, selon prescriptions).
• Pourcentage d’hémoglobine saturée en O2.
• Proche de la SpO2 mesurée au saturomètre mais plus précise.
• SaO2 basse + PaO2 basse : hypoxémie vraie nécessitant adaptation rapide de la prise en charge.

PaCO2 (pression partielle en CO2)

• Norme : 35–45 mmHg.
• Reflète la ventilation alvéolaire :
• PaCO2 augmentée : hypoventilation (respiration insuffisante).
• PaCO2 diminuée : hyperventilation (respiration trop rapide/profonde).
• Paramètre clé pour les troubles respiratoires de l’équilibre acido-basique.

Bicarbonates (HCO3−)

• Norme : 22–26 mmol/L.
• Reflètent la composante métabolique/rénale de l’équilibre acido-basique.
• HCO3− bas : tendance à l’acidose métabolique.
• HCO3− élevés : tendance à l’alcalose métabolique.
• Leur variation est plus lente (adaptation rénale sur plusieurs heures à jours).

Lecture globale d’un gaz du sang : démarche simple

Étape 1 : le pH

• pH < 7,35 : tendance acide.
• pH > 7,45 : tendance basique.
• Si pH dans les normes mais PaCO2 ou HCO3− anormaux : trouble peut être compensé.

Étape 2 : déterminer si le trouble est respiratoire ou métabolique

• Regarder la PaCO2 :
• PaCO2 > 45 mmHg : rétention de CO2 → tendance acidose respiratoire.
• PaCO2 < 35 mmHg : élimination excessive de CO2 → tendance alcalose respiratoire.
• Regarder les HCO3− :
• HCO3− < 22 mmol/L : perte de bicarbonates / excès d’acides → tendance acidose métabolique.
• HCO3− > 26 mmol/L : excès de bicarbonates / perte d’acides → tendance alcalose métabolique.

Étape 3 : compensation

• L’organisme tente de compenser le trouble initial :
• Si trouble respiratoire initial : compensation métabolique (modification des HCO3−).
• Si trouble métabolique initial : compensation respiratoire (modification de la PaCO2).
• Exemple :
• Acidose métabolique : HCO3− bas, l’organisme hyperventile → PaCO2 baisse.
• Acidose respiratoire : PaCO2 haute, les reins retiennent des HCO3−.
• En pratique infirmière, l’important est de repérer le trouble principal et la gravité clinique.

Les 4 grands déséquilibres acido-basiques

Acidose respiratoire

• pH < 7,35 et PaCO2 > 45 mmHg (HCO3− normaux ou augmentés si compensation).
• Cause principale : hypoventilation (BPCO décompensée, dépression respiratoire, obstruction des voies aériennes, asthme sévère…).
• Signes possibles : dyspnée, confusion, céphalées, somnolence.
• Surveillance infirmière : fréquence respiratoire, SpO2, conscience, signes de fatigue respiratoire, tolérance à l’oxygène selon prescriptions.

Alcalose respiratoire

• pH > 7,45 et PaCO2 < 35 mmHg (HCO3− normaux ou diminués si compensation).
• Cause typique : hyperventilation (anxiété, douleur intense, hypoxémie provoquant une respiration rapide, fièvre…).
• Signes possibles : paresthésies (fourmillements), vertiges, crampes, agitation.
• Surveillance : repérer l’hyperventilation, rassurer, évaluer douleur/anxiété, transmettre pour adaptation de la prise en charge.

Acidose métabolique

• pH < 7,35 et HCO3− < 22 mmol/L (PaCO2 souvent basse par compensation).
• Causes fréquentes : accumulation d’acides (insuffisance rénale, certaines situations de choc, diarrhées sévères…).
• Signes possibles : respiration ample et profonde (type Kussmaul), hypotension, troubles de conscience selon gravité.
• Surveillance : constantes (TA, FR, SpO2, conscience), diurèse, signes de choc ; urgence de transmission médicale.

Alcalose métabolique

• pH > 7,45 et HCO3− > 26 mmol/L (PaCO2 souvent augmentée par compensation).
• Causes fréquentes : pertes acides (vomissements répétés, certaines thérapeutiques digestives ou rénales), apports excessifs de bicarbonates.
• Signes possibles : crampes, tétanie, confusion, arythmies possibles.
• Surveillance : ionogrammes prescrits, état neuromusculaire, rythme cardiaque, apport digestif et pertes (vomissements, sondes…).

Test d’Allen et prélèvement artériel

Objectif du test d’Allen

• Vérifie la présence d’une circulation collatérale efficace de la main avant une ponction de l’artère radiale.
• Limite le risque d’ischémie de la main si l’artère ponctionnée se thrombosait.

Réalisation du test d’Allen (principe)

• Le soignant comprime les artères radiale et cubitale pendant que le patient ferme et ouvre le poing : la main devient pâle.
• On relâche l’artère cubitale : la main doit se recolorer rapidement (en quelques secondes).
• Si recoloration lente ou absente : test d’Allen négatif → ponction radiale à éviter côté testé.

Rôle infirmier lors du prélèvement artériel

• Vérifier l’identité du patient, la prescription, le site de ponction, les contre-indications (troubles de coagulation, fistule artério-veineuse, chirurgie locale…).
• Préparer le matériel : seringue héparinée spécifique gaz du sang, aiguilles adaptées, compresses, antiseptique, pansement compressif, étiquette du prélèvement.
• Installer le patient dans une position confortable, expliquer le geste (douleur possible, importance de ne pas bouger).
• Respecter la technique d’asepsie et le protocole du service.
• Après la ponction : compression ferme et prolongée du point de ponction (au moins plusieurs minutes, plus longtemps si traitement anticoagulant), surveillance de l’apparition d’un hématome ou d’une douleur locale.
• Vérifier ensuite la couleur, la chaleur, la sensibilité et la mobilité de la main ou du membre ponctionné.
• Acheminer rapidement le prélèvement au laboratoire ou au gazomètre (délai court, parfois sur glace selon protocole).

Conséquences pour la surveillance infirmière

• Associer toujours les résultats du gaz du sang avec l’examen clinique : fréquence respiratoire, SpO2, TA, FC, conscience.
• En cas d’hypoxémie (PaO2 basse / SaO2 basse) :
• Surveiller la tolérance (dyspnée, cyanose, agitation).
• Mettre en œuvre ou adapter l’oxygénothérapie selon prescription et surveiller les effets.
• En cas de trouble acido-basique marqué (pH très < 7,30 ou > 7,50 par exemple) : surveillance rapprochée, transmission rapide, possibilité de prise en charge en milieu plus surveillé.
• Repérer les patients à risque : BPCO, insuffisances cardiaque ou rénale, états de choc, postopératoires lourds, comas, sepsis.
• Documenter dans le dossier : résultats, heure du prélèvement, conditions (FiO2, support ventilatoire), surveillance locale du point de ponction.

À retenir

• Un gaz du sang renseigne sur oxygénation, ventilation, équilibre acido-basique : toujours faire le lien avec la clinique.
• Les valeurs clés : pH, PaO2, PaCO2, HCO3−, SaO2 et leurs ordres de grandeur doivent être connus.
• Les 4 troubles principaux sont : acidose/alcalose respiratoire et acidose/alcalose métabolique.
• Le test d’Allen sécurise la ponction de l’artère radiale ; la surveillance du site et de la main est indispensable après le geste.
• En cas de gaz du sang très perturbé ou de signes de gravité, la transmission médicale rapide et la surveillance rapprochée sont prioritaires.