Item 24 EDN – Principales complications de la grossesse (fiche complète)

Résumé du cours

L’essentiel de l’item 24 (rang A)

• Devant douleurs pelviennes et/ou métrorragies au 1er trimestre : éliminer grossesse extra‑utérine et fausse couche, raisonner selon l’âge gestationnel et l’hCG.
• Au 3e trimestre : association métrorragies + douleur utérine = penser hématome rétroplacentaire ; métrorragies indolores = placenta prævia jusqu’à preuve du contraire.
• Hypertension gravidique + protéinurie après 20 SA = prééclampsie ; rechercher systématiquement signes de gravité (céphalées, épigastralgies, hyperréflexie, oligurie, anomalies biologiques).
• Devant menace d’accouchement prématuré (MAP) : confirmer les contractions, évaluer le col, éliminer une infection et une rupture prématurée des membranes (RPM).
• Rupture prématurée des membranes : diagnostic clinique, risque principal = chorioamniotite et prématurité ; décision = équilibre entre risque infectieux et risque de prématurité.
• Devant tout retard de croissance intra‑utérin (RCIU) : confirmer par biométries, évaluer la souffrance fœtale chronique (dopplers, monitoring) et rechercher une cause maternelle, fœtale ou placentaire.

1. Fausse couche spontanée (FCS)

Définitions et formes

• Fausse couche spontanée : interruption spontanée de la grossesse avant 14 SA d’aménorrhée (seuil variable selon référentiels, classiquement < 14 SA).
• FCS précoce : < 10 SA ; FCS tardive : 10–14 SA.
• Formes principales :
• FCS menace : métrorragies, col fermé, activité cardiaque fœtale présente.
• FCS en cours / incomplète : métrorragies, douleurs, col ouvert, produits de conception dans la cavité utérine ou le col.
• FCS complète : cavité vide après expulsion, saignement modéré, col fermé.
• Œuf clair ou arrêt de grossesse : sac ovulaire vide ou embryon sans activité cardiaque.

Diagnostic

• Symptômes : métrorragies (fréquent), douleurs pelviennes crampiformes, parfois asymptomatique (diagnostic échographique).
• Examen clinique : col fermé (menace) vs ouvert (FCS en cours/incomplète), importance des pertes sanguines, état hémodynamique.
• Échographie :
• Sac intra‑utérin, vitalité embryonnaire (activité cardiaque).
• Critères d’arrêt de grossesse (mesures CRL/sac sans activité cardiaque selon recommandations).
• hCG : peu utile seule si grossesse clairement intra‑utérine évolutive ou arrêtée à l’écho ; utile dans le bilan initial en cas de doute avec grossesse extra‑utérine.

Principes de prise en charge

• Menace de FCS : pas de traitement spécifique démontré ; repos relatif, surveillance clinique et échographique.
• FCS en cours / incomplète / arrêt de grossesse :
• Trois attitudes (hors urgence) :
• Attitude expectative (surveillance de l’expulsion spontanée).
• Traitement médical par prostaglandines.
• Évacuation chirurgicale (aspiration intra‑utérine) selon contexte.
• Urgence si hémorragie, choc, suspicion de placentation anormale.
• Toujours : détermination du groupe sanguin, prévention immunisation anti‑Rhésus D si indiquée.

Pièges EDN

• Ne pas oublier de documenter l’intra‑utérinité de la grossesse avant toute évacuation.
• Douleur intense + col fermé au 1er trimestre doit faire évoquer une grossesse extra‑utérine, même si l’écho voit un sac douteux.

2. Grossesse extra‑utérine (GEU)

Définition et facteurs de risque

• Implantation de l’œuf hors de la cavité utérine, le plus souvent tubaire.
• Facteurs de risque : antécédents de GEU, chirurgie tubaire, infection génitale (salpingite), stérilet, assistance médicale à la procréation.

Tableau clinique typique

• Triade classique : retard de règles, métrorragies noirâtres, douleur pelvienne latéralisée.
• Formes graves : tableau d’hémopéritoine (douleur aiguë, défense, état de choc) si rupture tubaire.

Diagnostic

• hCG sériques : augmentation anormale (non doublement toutes les 48 h), taux au‑dessus d’un certain seuil sans sac intra‑utérin visible à l’échographie.
• Échographie endovaginale :
• Absence de sac intra‑utérin évolutif.
• Masse latéro‑utérine, anneau trophoblastique, épanchement péritonéal.

Principes de prise en charge

• Urgence absolue si rupture suspectée : prise en charge chirurgicale en urgence, stabilisation hémodynamique.
• En l’absence de gravité : options médicale ou chirurgicale selon taille, taux d’hCG, désir de fertilité, observation clinique et échographique rapprochée.
• Surveillance systématique des hCG jusqu’à négativation.

Pièges EDN

• Une hCG « basse » n’exclut pas la GEU ; importance du rapport hCG/échographie.
• Ne jamais se contenter d’un test de grossesse urinaire négatif si forte suspicion clinique.

3. Hémorragies du 3e trimestre : HRP vs placenta prævia

Placenta prævia

• Insertion placentaire anormale dans le segment inférieur, pouvant recouvrir l’orifice interne du col.
• Tableau clinique typique :
• Métrorragies rouges, indolores, non provoquées.
• Utérus souple, non douloureux, hauteur utérine souvent > terme.
• Fœtus généralement en présentation anormale (transverse, siège).
• Diagnostic : échographie obstétricale avec localisation placentaire précise.
• Contre‑indication : toucher vaginal en dehors d’un bloc obstétrical équipé. Tout TV à l’aveugle peut déclencher une hémorragie.

Hématome rétroplacentaire (HRP)

• Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré.
• Facteurs de risque : HTA gravidique/préeclampsie, tabac, traumatisme.
• Tableau clinique typique :
• Douleur abdominale brutale, permanente.
• Utérus contractile, « en bois », sensible.
• Métrorragies variables (parfois masquées : HRP occulte).
• Signes de souffrance fœtale aiguë au monitoring, voire mort fœtale in utero.
• Diagnostic : essentiellement clinique ; l’échographie peut être trompeuse (HRP non toujours visible).

Principes de prise en charge

• Hospitalisation urgente, bilan maternel (NFS, coagulation), surveillance fœtale.
• HRP grave ou souffrance fœtale aiguë : extraction fœtale en urgence.
• Placenta prævia : gestion en fonction du terme, de la gravité de l’hémorragie, voie d’accouchement souvent césarienne si placenta prævia recouvrant.

Pièges EDN

• Douleur + utérus contractile = HRP jusqu’à preuve du contraire, même si l’échographie est rassurante.
• Ne jamais faire de toucher vaginal devant métrorragies du 3e trimestre sans avoir localisé le placenta.

4. Hypertension gravidique, prééclampsie, HELLP, éclampsie

Définitions

• Hypertension gravidique : PA élevée (> 140/90 mmHg) après 20 SA, sans protéinurie significative.
• Préeclampsie : HTA gravidique + protéinurie significative et/ou atteinte d’organe maternelle (rénale, hépatique, neurologique, hématologique) et/ou retentissement fœtal (RCIU).
• HELLP syndrome : association d’Hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie.
• Éclampsie : survenue de convulsions tonico‑cloniques généralisées non expliquées chez une femme enceinte ou en post‑partum, le plus souvent sur prééclampsie.

Clinique et signes de gravité

• Signes fonctionnels : céphalées, phosphènes, acouphènes, douleurs épigastriques ou de l’hypochondre droit, nausées, vomissements, dyspnée.
• Examen : PA, œdèmes, ROT vifs, oligurie.
• Biologie : créatininémie, bilan hépatique, NFS, plaquettes, bilan de coagulation, protéinurie.
• Signes de gravité : HTA sévère, HELLP, éclampsie, œdème aigu du poumon, hématome rétroplacentaire, RCIU sévère, anomalies doppler.

Principes de prise en charge

• Hospitalisation, repos, surveillance rapprochée materno‑fœtale (TA, diurèse, bilan biologique, monitoring fœtal, doppler).
• Contrôle de la pression artérielle par antihypertenseurs adaptés à la grossesse.
• Prévention et traitement de l’éclampsie par sulfate de magnésium.
• Seul « traitement étiologique » : extraction fœtale lorsque équilibre materno‑fœtal ne peut être maintenu, en tenant compte du terme.

Pièges EDN

• Ne pas oublier la protéinurie (bandelette, puis quantification) dans tout bilan d’HTA de la grossesse.
• Une prééclampsie peut survenir en post‑partum : toujours y penser devant céphalées, HTA, douleur épigastrique.

5. Menace d’accouchement prématuré (MAP) et RPM

Menace d’accouchement prématuré

• Définition : association de contractions utérines régulières et douloureuses avant 37 SA, avec modifications cervicales (raccourcissement, dilatation) sans rupture des membranes.
• Facteurs de risque : antécédent de prématurité, utérus malformé, grossesse multiple, infections, HRP, RCIU.

#### Diagnostic et bilan

• Examen clinique : fréquence et régularité des contractions, toucher vaginal (dilatation, longueur et consistance du col).
• Échographie endovaginale : longueur cervicale (col court = risque accru de prématurité).
• Recherche systématique d’infection : ECBU, prélèvements vaginaux, bilan inflammatoire.
• Surveillance du bien‑être fœtal : échographie, monitoring.

#### Principes de prise en charge

• Hospitalisation selon terme et sévérité.
• Repos, éventuellement tocolyse (limitation des contractions) selon recommandations et contre‑indications.
• Corticothérapie anténatale pour maturation pulmonaire fœtale si prématurité menaçante.
• Transfert in utero vers maternité de niveau adapté si besoin.

Rupture prématurée des membranes (RPM)

• Définition : rupture des membranes survenant avant le début du travail, quel que soit le terme ; on parle de RPM pré‑terme lorsqu’elle survient avant 37 SA.

#### Diagnostic

• Clinique : sensation de « perte de liquide », liquide clair, parfois teinté de méconium ou sang.
• Spéculum : visualisation d’un écoulement de liquide amniotique au niveau du col.
• Tests complémentaires selon contexte (tests biochimiques, pH) si doute.

#### Risques et prise en charge

• Risque majeur : chorioamniotite (fièvre maternelle, douleur utérine, tachycardie materno‑fœtale, leucocytose, CRP élevée) et prématurité.
• Attitude dépend du terme et du contexte :
• Terme proche : induction du travail ou surveillance rapprochée.