Item 25 EDN – Grossesse extra-utérine (GEU) : diagnostic et prise en charge

Résumé du cours

L’essentiel de la grossesse extra-utérine (GEU)

• GEU = urgence gynécologique potentiellement mortelle par risque de rupture tubaire et hémorragie intra-abdominale.
• À évoquer devant toute femme en âge de procréer, avec retard de règles et test de grossesse positif, surtout si douleurs pelviennes et/ou métrorragies.
• Diagnostic reposant sur association β-hCG + échographie pelvienne, parfois itératives : absence de sac intra-utérin évolutif compatible avec le taux d’hCG.
• Principales localisations : trompe (++), plus rarement interstitielle, ovarienne, cervicale, cicatricielle (cicatrice de césarienne), abdominale.
• Prise en charge guidée par état hémodynamique, taux d’hCG, aspect échographique, désir de grossesse et observance : médical (méthotrexate) ou chirurgical (cœlioscopie surtout).
• En cas de patient hémodynamiquement instable : urgence chirurgicale en cœlioscopie ou laparotomie sans attendre d’exploration complémentaire.

Définitions et rappels physiopathologiques

• Grossesse extra-utérine (GEU) : implantation d’un œuf fécondé en dehors de la cavité utérine (endocol non compris). Il s’agit d’une grossesse évolutive ou arrêtée, mais pathologique.
• Grossesse intra-utérine évolutive (GIUE) : sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline et/ou embryon avec activité cardiaque selon l’âge gestationnel.
• Grossesse de localisation indéterminée (PUL) : test de grossesse positif, échographie pelvienne ne montrant ni GIUE ni GEU certaine.

Localisations

• Forme tubaire (90–95 %) : ampullaire (la plus fréquente), isthmique, interstitielle (portion intramyométriale de la trompe).
• Autres : ovarienne, cervicale, cicatricielle (sur cicatrice de césarienne), abdominale primaire ou secondaire.
• Les formes interstitielles, cervicales, cicatricielles et abdominales ont un risque hémorragique majeur.

Facteurs de risque (rang B mais très fréquents en QCM)

• Antécédents de GEU.
• Pathologie tubaire : salpingite, infection génitale haute, IST (Chlamydia…), séquelles de chirurgie tubaire.
• Procréation médicalement assistée (FIV), stimulation ovarienne.
• Dispositif intra-utérin (DIU) en place au moment de la conception (grossesses sous DIU plus souvent extra-utérines).
• Tabagisme, endométriose, malformations utérines ou tubaires.

Absence de facteur de risque n’exclut jamais la GEU.

Clinique : comment la reconnaître ?

Signes fonctionnels typiques

• Triade classique (non spécifique) :
• retard de règles ou métrorragies récentes ;
• métrorragies peu abondantes, noirâtres, souvent irrégulières ;
• douleur pelvienne unilatérale ou médiane, continue ou paroxystique.
• Possibles : signes digestifs (nausées, diarrhée), signes urinaires, douleur d’épaule (irritation diaphragmatique en cas d’hémopéritoine important).

Examen clinique

• Paramètres vitaux : recherche de choc hémorragique (TA basse, tachycardie, marbrures, sueurs, polypnée).
• Palpation abdominale : défense, douleur FID ou FIG, douleur diffuse.
• Examen gynécologique au spéculum :
• métrorragies minimes à modérées ;
• col généralement fermé.
• Toucher vaginal :
• douleur à la mobilisation utérine ;
• douleur latéralisée, masse annexielle sensible ;
• cul-de-sac de Douglas douloureux, parfois bombé (hémopéritoine).

Situations d’extrême urgence

• État de choc + douleur pelvienne intense chez femme en âge de procréer.
• Signes de péritonite, défense généralisée.
• Ces situations imposent un transfert immédiat au bloc opératoire après stabilisation initiale (remplissage, bilan minimal) sans retarder par des examens non indispensables.

Examens complémentaires clés

β-hCG plasmatique

• Test de grossesse urinaire : possible mais moins fiable qu’un dosage plasmatique quantitatif.
• β-hCG plasmatique quantitatif :
• confirme l’état de grossesse ;
• permet le suivi cinétique.
• Cinétique normale de grossesse évolutive intra-utérine au 1er trimestre : augmentation d’au moins ~50–66 % en 48 h (varie selon les références).
• Dans la GEU ou la grossesse non évolutive :
• augmentation plus lente, plateau ou décroissance ;
• mais une cinétique atypique n’est pas spécifique et n’élimine ni n’affirme seule une GEU.

Notion de seuil discriminant échographique

• Au-delà d’un certain taux d’hCG (ordre de grandeur : quelques milliers d’UI/L), un sac intra-utérin devrait être visible en échographie endovaginale dans une GIUE.
• Absence de sac intra-utérin à ce niveau d’hCG = forte suspicion de GEU ou grossesse trop précoce / non évolutive.
• Cette valeur seuil est variable selon les appareils, les opérateurs et les recommandations : à connaître comme notion uniquement pour les EDN.

Échographie pelvienne (endovaginale de préférence)

• Objectifs :
• rechercher un sac intra-utérin évolutif ;
• rechercher des signes indirects ou directs de GEU ;
• rechercher un épanchement intrapéritonéal.
• Situations possibles :
• GIUE certaine (sac intra-utérin évolutif) → GEU exclue sauf très rares hétérotypiques (PMA, forte suspicion si discordance clinique) ;
• GEU certaine : masse annexielle avec sac gestationnel, +/- vésicule vitelline ou embryon avec activité cardiaque, séparée de l’ovaire ;
• Épanchement péritonéal abondant : évoque rupture de GEU ;
• PUL : ni GIUE, ni GEU certaine.

Conduite devant une grossesse de localisation indéterminée (PUL)

• Patiente stable, asymptomatique ou peu symptomatique.
• Surveillance ambulatoire le plus souvent :
• contrôle β-hCG à 48 h ;
• échographie de contrôle à distance selon évolution.
• Scénarios :
• β-hCG en franche augmentation avec apparition d’un sac intra-utérin → GIUE ;
• β-hCG en plateau ou modérément augmentée sans GIUE → suspicion de GEU ;
• β-hCG décroissante → fausse couche spontanée en cours.

Diagnostic positif et diagnostic différentiel

Argumentaire pour la GEU

• Suspicion clinique + test de grossesse positif.
• Absence de GIUE en échographie pour un taux d’hCG au-dessus du seuil discriminant.
• Mise en évidence d’une masse annexielle typique (sac gestationnel extra-utérin) ou d’un hémopéritoine sans autre cause retrouvée.
• Cinétique d’hCG anormale (plateau, hausse insuffisante) renforce la suspicion.

Diagnostics différentiels

• Grossesse intra-utérine normale très précoce (trop petit sac pour être visualisé).
• Grossesse intra-utérine non évolutive (œuf clair, arrêt évolutif).
• Fausses couches spontanées :
• métrorragies + douleurs ;
• hCG décroissante ;
• sac intra-utérin non évolutif visible ou endomètre épaissi.
• Douleurs pelviennes non obstétricales :
• infection génitale, torsion d’annexe, appendicite, colique néphrétique, etc.

Principes de prise en charge

Évaluation initiale

• Toujours apprécier en premier : état hémodynamique.
• Hospitalisation systématique si :
• suspicion forte de GEU ;
• douleurs importantes ;
• instabilité hémodynamique ;
• impossibilité de suivi fiable.

Situation d’urgence vitale (GEU rompue présumée)

• Instabilité hémodynamique ou hémopéritoine abondant :
• transferts rapide au bloc opératoire ;
• chirurgie première, généralement cœlioscopie si possible, laparotomie en cas de choc majeur.
• Gestes possibles :
• salpingectomie (ablation de la trompe) le plus souvent ;
• salpingotomie (incision tubaire avec extraction de la grossesse) dans certains cas, en tenant compte du projet de fertilité et de l’état de la trompe.

Traitement chirurgical hors urgence vitale

• Indications fréquentes :
• GEU symptomatique avec hémopéritoine ;
• GEU avec activité cardiaque embryonnaire ;
• taux d’hCG élevé (au-delà de seuils variables selon les recommandations locales) ;
• échec ou contre-indication du traitement médical ;
• difficultés de suivi.
• Voie préférentielle : cœlioscopie.
• Objectif : assurer l’hémostase, retirer la grossesse ectopique, préserver si possible la fertilité.

Traitement médical (méthotrexate) – principes sans posologie

• Indications générales (patiente stable) :
• GEU non rompue, sans hémopéritoine significatif ;
• absence d’activité cardiaque embryonnaire (dans la majorité des protocoles) ;
• masse de petite taille, taux d’hCG modéré (seuils variables) ;
• observance et suivi biologique/échographique possibles.
• Contre-indications majeures :
• instabilité hémodynamique, hémopéritoine important ;
• GEU évolutive avec volumineuse masse ou activité cardiaque (selon référentiels) ;
• pathologies hépatiques/ rénales sévères, troubles hématologiques, allaitement, certaines maladies associées ;
• impossibilité de suivi ;
• désir de grossesse immédiate (méthotrexate tératogène avec délai à respecter avant nouvelle grossesse).
• Suivi :
• dosage d’hCG régulier jusqu’à négativation complète ;
• échographie de contrôle si nécessaire.

Attitude expectative

• Possible dans certains cas sélectionnés :
• hCG basse et spontanément décroissante ;
• patiente asymptomatique ou pauci-symptomatique ;
• pas d’hémopéritoine significatif.
• Surveillance rapprochée indispensable jusqu’à normalisation des hCG.

Suites, fertilité et information de la patiente

• Information sur :
• le diagnostic de GEU ;
• les risques de récidive (augmentés) ;
• l’importance du diagnostic précoce lors des prochaines grossesses (consultation précoce, dosage hCG et écho endovaginale).
• Fertilité ultérieure :
• dépend de l’état tubaire bilatéral et des antécédents ;
• possible malgré une salpingectomie unilatérale si trompe controlatérale saine.
• Suivi psychologique à proposer car il s’agit d’une grossesse interrompue.

Pièges classiques des EDN

• Se fier uniquement à la présence de facteurs de risque : une GEU peut survenir sans aucun facteur.