Pneumonie aiguë communautaire (PAC) : fiche EDN complète avec score CRB65

Résumé du cours

L’essentiel

• Diagnostic de PAC = tableau respiratoire aigu fébrile + foyer de condensation à la radiographie chez un patient non hospitalisé récemment.
• Germes principaux : Streptococcus pneumoniae en tête, puis germes atypiques et virus ; germe et gravité varient selon l’âge et les comorbidités.
• Imagerie de base : radiographie thoracique de face (± profil) confirmant un foyer alvéolaire ou interstitiel.
• Évaluer systématiquement la gravité : score CRB65 en ville, critères cliniques/biologiques/radiologiques pour décider de l’hospitalisation.
• Antibiothérapie probabiliste immédiate après prélèvements (si indiqués), adaptée au terrain et à la gravité, puis réévaluée à 48–72 h.
• Surveillance clinique rapprochée, prévention des complications et mesures associées (oxygénothérapie, vaccination, sevrage tabagique).

Définitions et rappels

• Pneumonie aiguë communautaire (PAC) : infection parenchymateuse aiguë du poumon, acquise en communauté ou dans les 48 premières heures d’hospitalisation.
• Opposée à la pneumonie nosocomiale : pneumonie survenant après au moins 48 h d’hospitalisation, sans incubation au moment de l’admission.
• Intéresse le parenchyme pulmonaire : atteinte alvéolaire (classique) ou interstitielle (virus, atypiques).
• Contexte habituel : début aigu ou rapidement progressif, chez un sujet vivant à domicile, hors contact récent avec le milieu de soins.

Facteurs de risque et terrains particuliers

• Sujet âgé (≥ 65 ans) : risque accru de pneumonie grave, présentation parfois frustre (confusion, chute, anorexie plus que fièvre et toux).
• Comorbidités : BPCO, insuffisance cardiaque, diabète, alcoolisme chronique, dénutrition, insuffisance rénale, cirrhose.
• Immunodépression : cancer, hémopathie, traitement immunosuppresseur, corticothérapie prolongée, infection VIH.
• Terrain à risque d’aspiration : troubles de la déglutition, troubles de conscience, maladie neurodégénérative.

Germes en fonction du terrain

Sujet adulte sans comorbidité ni facteur de risque particulier

• Streptococcus pneumoniae : germe le plus fréquent toutes situations confondues.
• Germes respiratoires atypiques : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, plus rarement Legionella pneumophila.
• Virus respiratoires : grippe, VRS, rhinovirus, autres virus saisonniers.

Sujet âgé ou avec comorbidités respiratoires/cardiovasculaires

• Toujours S. pneumoniae au premier plan.
• Entérobactéries (terrain fragile, dénutrition, comorbidités multiples).
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis surtout en cas de BPCO.

Terrain à risque d’aspiration

• Flore oropharyngée et anaérobies.
• Entérobactéries, staphylocoques en fonction des comorbidités.

Immunodéprimé

• Pneumonie bactérienne communautaire habituelle (pneumocoque, H. influenzae, etc.).
• Agents opportunistes possibles selon le type d’immunodépression (à connaître de principe mais hors détail thérapeutique) : Pneumocystis jirovecii, champignons, CMV…

Clinique : tableaux typiques et formes trompeuses

Signes fonctionnels respiratoires

• Toux (sèche ou productive), expectorations (purulentes fréquentes), douleur thoracique plurithoracique de type pleurétique.
• Dyspnée d’effort puis de repos possible, polypnée.
• Hémoptysie possible mais non spécifique.

Signes généraux

• Fièvre souvent élevée avec frissons, malaise, myalgies, asthénie importante.
• Anorexie, sueurs ; possible syndrome pseudo-grippal initial.

Examen clinique respiratoire

• Syndrome de condensation alvéolaire classique : râles crépitants localisés, souffle tubaire, augmentation des vibrations vocales.
• Épanchement pleural associé possible (matité à la percussion, abolition du murmure vésiculaire à la base).
• Chez le sujet âgé : présentation parfois pauci-symptomatique respiratoire, avec confusion, agitation, chutes, décompensation d’une pathologie chronique.

Signes de gravité clinique (immédiats)

• Signes respiratoires : polypnée marquée, signes de lutte, cyanose, SpO2 basse malgré O2, signes de détresse respiratoire aiguë.
• Signes hémodynamiques : hypotension, marbrures, tachycardie, temps de recoloration cutanée allongé.
• Signes neurologiques : confusion, agitation, troubles de conscience.
• Altération majeure de l’état général : incapacité à boire/manger, impossibilité de gérer le traitement à domicile.

Examens complémentaires

Radiographie thoracique

• Indispensable au diagnostic de PAC : radiographie thoracique face (et parfois profil) recherchant un foyer pulmonaire.
• Images typiques : opacité alvéolaire systématisée à limites floues, ± bronchogramme aérique, parfois associée à un épanchement pleural.
• Formes interstitielles : trame interstitielle augmentée, opacités réticulo-nodulaires diffuses ou péri-hilaires.
• Peut être normale au tout début ou masquée par une déshydratation ou une défaillance cardiaque ; contrôle possible si discordance clinico-radiologique.

Biologie standard

• NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles fréquente, mais leucopénie possible (mauvais pronostic).
• CRP, ± PCT : marqueurs d’inflammation, non spécifiques, utiles pour le suivi.
• Ionogramme sanguin, créatininémie, fonction hépatique : évaluation du terrain et de la gravité.
• Gaz du sang artériel ou capillaire si suspicion d’hypoxémie ou de gravité.

Microbiologie (selon gravité et contexte)

• En ambulatoire simple : pas de prélèvements systématiques.
• En cas de gravité ou d’hospitalisation : hémocultures, examen cytobactériologique des expectorations (ECBC) de bonne qualité, antigénuries (pneumocoque, légionelle) selon le tableau.
• Tests virologiques respiratoires (PCR) si contexte épidémique ou suspicion de grippe / virus respiratoires.

Évaluation de la gravité : score CRB65 et autres critères

Score CRB65 (utilisation en ville)

Chaque item vaut 1 point :

• C : Confusion mentale (nouvelle ou aggravée).
• R : Respiratory rate ≥ 30/min (polypnée ≥ 30/min).
• B : Blood pressure basse : PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg.
• 65 : Âge ≥ 65 ans.

Interprétation (principe) :

• Score 0 : faible mortalité, prise en charge possible en ambulatoire si pas d’autre facteur d’alerte.
• Score 1–2 : hospitalisation souvent recommandée, selon contexte et autres facteurs.
• Score ≥ 3 : forte gravité, discussion réanimation.

Autres critères de gravité (au-delà de CRB65)

• Détresse respiratoire : SpO2 basse malgré oxygène, signes de lutte, nécessité de ventilation.
• Instabilité hémodynamique : choc septique, besoin de vasopresseurs.
• Atteinte multiviscérale : insuffisance rénale aiguë, troubles de coagulation, cytopénies sévères.
• Lésions radiologiques extensives : atteinte multilobaire, atélectasie, épanchement pleural important, abcès pulmonaire.

Critères d’hospitalisation

Indications d’hospitalisation médicale

• CRB65 ≥ 1 selon le contexte, surtout ≥ 2.
• Signes de gravité clinique ou biologique même avec CRB65 bas.
• Comorbidités décompensées (cardiaques, respiratoires, rénales…).
• Contexte social défavorable : isolement, impossibilité d’observance, absence de surveillance.
• Échec d’un traitement ambulatoire bien conduit (absence d’amélioration ou aggravation à 48–72 h).

Indications de transfert/réanimation

• Choc septique ou nécessité de drogues vasoactives.
• Détresse respiratoire aiguë nécessitant une ventilation (invasive ou non invasive) ou FiO2 élevée.
• Score CRB65 élevé (≥ 3) avec défaillance d’organe.

Principes de l’antibiothérapie probabiliste (sans posologie)

Règles générales

• Antibiothérapie probabiliste débutée sans attendre l’agent causal lorsqu’il existe une forte présomption clinique et radiologique.
• Prélèvements microbiologiques réalisés avant la première dose d’antibiotique lorsqu’ils sont indiqués (hospitalisation, gravité).
• Adaptation secondaire à l’antibiogramme et à l’évolution clinique.
• Durée de traitement généralement courte (plusieurs jours, variable selon germe, gravité, complications), adaptée aux recommandations.

Choix en fonction du terrain et de la gravité (principes)

• Sujet jeune sans comorbidité, PAC non grave : couverture du pneumocoque et des germes communautaires usuels, ± couverture atypiques selon le contexte (tableau subaigu, toux sèche, contexte épidémique).
• Sujet âgé ou avec comorbidités : probabilités accrues d’entérobactéries et de H. influenzae ; schéma couvrant pneumocoque + bacilles à Gram négatif selon recommandations.
• Formes graves (hospitalisation, réanimation) : antibiothérapie à plus large spectre couvrant pneumocoque de sensibilité diminuée, entérobactéries, ± légionelle et staphylocoque selon contexte.
• Terrain à risque d’aspiration : couverture orientée vers anaérobies et flore oropharyngée.

Réévaluation et échec thérapeutique

• Réévaluation systématique clinique et biologique à 48–72 h.
• Si bonne évolution : poursuite puis arrêt à la durée recommandée.
• Si absence d’amélioration ou aggravation :
• Vérifier l’adhésion au traitement et la posologie.
• Rechercher complication : épanchement pleural compliqué, abcès, empyème.
• Reconsidérer le diagnostic : embolie pulmonaire, cancer bronchique, œdème pulmonaire.
• Adapter ou élargir l’antibiothérapie selon les résultats microbiologiques et l’imagerie.

Complications à connaître

• Pleurésie parapneumonique : épanchement pleural, simple ou purulent (empyème), nécessitant parfois drainage.
• Abcès pulmonaire, cavitation, surtout sur terrain d’aspiration ou germes spécifiques.
• Détresse respiratoire aiguë, SDRA.
• Sepsis sévère et choc septique.
• Décompensation de pathologie chronique (insuffisance cardiaque, BPCO, diabète…).

Prévention et mesures associées

• Oxygénothérapie adaptée à la SpO2, kinésithérapie respiratoire selon besoins.
• Antalgiques et antipyrétiques adaptés ; hydratation et nutrition surveillées.
• Prévention thromboembolique en cas d’hospitalisation prolongée.
• Vaccination antigrippale et antipneumococcique recommandée chez les sujets à risque.
• Lutte contre les facteurs favorisants : sevrage tabagique, prise en charge de l’alcoolisme, correction de la dénutrition.

À retenir

• La PAC associe un syndrome infectieux aigu et un foyer pulmonaire à la radiographie chez un patient vivant en communauté.