Sepsis et choc septique : définitions Sepsis-3, qSOFA et SOFA (fiche EDN)

Résumé du cours

L’essentiel pour l’EDN

• Sepsis : dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital due à une réponse inappropriée de l’hôte à une infection suspectée ou documentée (définition Sepsis-3).
• Choc septique : sepsis avec hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir PAM ≥ 65 mmHg et lactate augmenté, malgré remplissage vasculaire adapté.
• qSOFA (terrain non réanimatoire) : FR ≥ 22/min, PAS ≤ 100 mmHg, altération de la conscience (GCS < 15) ; ≥ 2 = haut risque d’évolution défavorable.
• SOFA : score de dysfonction d’organe (6 systèmes) ; sepsis si augmentation ≥ 2 points par rapport au score basal.
• Prise en charge dans l’heure : hémocultures, ATB probabiliste IV à large spectre, lactate, remplissage vasculaire, vasopresseurs si besoin, contrôle du foyer.
• Surveillance rapprochée des paramètres vitaux, diurèse, lactates, signes de choc et d’atteinte d’organe ; orientation rapide en réanimation si sepsis sévère ou choc.

Définitions actuelles (Sepsis-3)

Infection, sepsis, choc septique

• Infection suspectée : association de signes infectieux (fièvre ou hypothermie, frissons, foyer clinique) + mise en route d’un traitement anti-infectieux (ou envisagé).
• Sepsis (Sepsis-3) :
• Infection suspectée ou prouvée.
• + dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital.
• Dysfonction d’organe définie par un SOFA augmenté de ≥ 2 points par rapport à l’état antérieur.
• Choc septique :
• Sous-groupe de sepsis.
• Caractérisé par anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques profondes.
• Clinically : besoin de vasopresseur pour PAM ≥ 65 mmHg et taux de lactate élevé malgré remplissage vasculaire approprié.

Rôle des anciens termes

• Sepsis sévère : terme abandonné dans Sepsis-3 (correspond au sepsis actuel avec dysfonction d’organe).
• SRIS / SIRS : critère d’inflammation systémique, non spécifique, non suffisant pour définir un sepsis.
• Au concours : se concentrer sur Sepsis-3, mais connaître que SRIS = ancienne étape (fièvre/hypothermie, tachycardie, tachypnée, leucocytose/leucopénie).

Score SOFA : évaluation de la dysfonction d’organe

Principes

• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) évalue 6 systèmes :
• Respiration (PaO2/FiO2).
• Coagulation (plaquettes).
• Foie (bilirubine).
• Cardiovasculaire (PAM, vasopresseurs).
• Neurologique (Glasgow).
• Rein (créatininémie ou diurèse).
• Chaque système : score 0 à 4 selon la gravité.
• Sepsis si SOFA ≥ 2 au-dessus du score basal (souvent = 0 chez sujet sans comorbidité majeure).

Utilisation pratique

• En réanimation : SOFA complet pour suivi quotidien de la gravité.
• Augmentation de SOFA : marqueur d’aggravation, associé à une mortalité accrue.
• Intérêt au diagnostic et pour suivre la réponse au traitement (stabilisation ou amélioration attendue sous PEC efficace).

qSOFA : dépistage au lit du malade

Composantes du qSOFA

• Score simple, non invasif, utilisable hors réanimation (SAU, services, extra-hospitalier) chez patient suspect d’infection.
• 3 critères (1 point chacun) :
• FR ≥ 22/min.
• PAS ≤ 100 mmHg.
• Altération de la conscience : GCS < 15.
• qSOFA ≥ 2 : haut risque de mauvais pronostic (mortalité, séjour prolongé en réa).

Utilisation et limites

• Outil d’alerte : incite à rechercher une dysfonction d’organe (SOFA), à intensifier la surveillance et la PEC.
• Ne remplace pas le jugement clinique ni le SOFA complet.
• Peut manquer certains sepsis (sensibilité imparfaite) : devant tout doute, rester prudent et élargir les investigations.

Reconnaissance précoce du sepsis

Signes d’alerte clinique

• Contexte : infection suspectée (pneumonie, infection urinaire, abdominale, cutanée, méningée, etc.).
• Signes généraux :
• Fièvre ou hypothermie.
• Tachycardie, polypnée.
• Altération de l’état général, confusion, agitation ou somnolence.
• Signes de dysfonction d’organe :
• Hypotension, marbrures, extrémités froides.
• Oligurie ou anurie.
• Polypnée, hypoxémie.
• Trouble de conscience (GCS ↓).
• Ictère, purpura, saignements (coagulopathie).

Biologie évocatrice

• Syndrome inflammatoire : leucocytose ou leucopénie, CRP élevée, procalcitonine élevée (selon contexte et disponibilité).
• Signes de dysfonction d’organe :
• Insuffisance rénale aiguë (urée, créatinine, baisse de la diurèse).
• Cytolyse hépatique, hyperbilirubinémie.
• Thrombopénie, anomalies de la coagulation.
• Lactate augmenté : marqueur d’hypoperfusion tissulaire.

Démarche diagnostique

• Devant suspicion d’infection + signes de gravité :
• Évaluer rapidement qSOFA en milieu non réanimatoire.
• Si qSOFA ≥ 2 ou signes de choc : contacter réanimateur, envisager transfert.
• Rechercher foyer infectieux par examen clinique complet et imagerie ciblée.
• Prélever hémocultures et autres prélèvements microbiologiques avant ATB si possible, sans retarder excessivement le traitement.

Principes de prise en charge initiale (dans l’heure)

Objectifs généraux

• Restaurer une hémodynamique adéquate et une oxygénation tissulaire.
• Administrer rapidement une antibiothérapie probabiliste efficace.
• Contrôler et drainer le foyer infectieux.
• Prévenir et traiter les défaillances d’organes.

Mesures hémodynamiques

• Accès veineux : au moins une voie veineuse périphérique de bon calibre, puis voie centrale si besoin (vasopresseurs, monitorage).
• Remplissage vasculaire :
• Sérum cristalloïde en première intention, bolus répétés en fonction de la tolérance clinique (signes pulmonaires, tension, fréquence, diurèse).
• Objectif : amélioration de la pression artérielle, de la perfusion périphérique et de la diurèse.
• Vasopresseurs :
• Indiqués si hypotension persistante malgré remplissage initial.
• Objectif : maintenir PAM ≥ 65 mmHg.
• Nécessitent en pratique une voie veineuse centrale et un monitorage rapproché (service de soins intensifs ou réanimation).

Antibiothérapie

• Le plus tôt possible, idéalement dans la première heure, surtout en cas de choc septique.
• Toujours probabiliste initialement, adaptée :
• Au foyer infectieux suspecté.
• Au terrain (immunodépression, comorbidités).
• À l’épidémiologie locale et au risque de bactéries multirésistantes.
• Évaluation secondaire :
• Réévaluation à 48–72 h.
• Adaptation aux résultats microbiologiques (désescalade si possible, ciblage).

Contrôle du foyer infectieux

• Indispensable pour contrôler la source :
• Drainage d’abcès.
• Débridement de tissus nécrotiques.
• Résection ou réparation chirurgicale (péritonite, etc.).
• Retrait ou remplacement de dispositifs infectés (cathéter, prothèse) si possible.
• À programmer en urgence selon la gravité et la localisation.

Autres mesures initiales

• Oxygénothérapie pour maintenir une saturation correcte ; envisager ventilation non invasive ou intubation si détresse respiratoire.
• Surveillance et correction des troubles hydro-électrolytiques et de la glycémie.
• Prévention des complications : thrombose veineuse, ulcère de stress, escarres (surtout en réanimation, non détaillé aux EDN).

Surveillance et réévaluation

Paramètres cliniques

• Surveillance rapprochée (au moins horaire en phase aiguë) :
• Tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire.
• Saturation en oxygène.
• Température.
• État neurologique (GCS).
• Diurèse horaire (objectif souvent ≥ 0,5 mL/kg/h chez l’adulte, valeur indicative).
• Recherche de signes de choc : marbrures, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides, troubles de conscience, oligurie.

Paramètres biologiques

• Dosage initial puis répété des lactates pour suivre l’hypoperfusion tissulaire.
• NFS, CRP, ionogramme, fonction rénale, hépatique, coagulation.
• Hémocultures et autres prélèvements selon la suspicion.

Réévaluation thérapeutique

• Ajustement du remplissage selon l’état hémodynamique et la perfusion.
• Ajustement des vasopresseurs pour atteindre les objectifs de PAM sans excès.
• Réévaluation régulière de la nécessité de l’antibiothérapie à large spectre et désescalade.
• Révaluation de la stratégie de contrôle de foyer (imagerie de contrôle, nouvelles options de drainage/chirurgie).

Pièges classiques aux EDN

Sous-estimation de la gravité

• Se méfier des patients âgés ou immunodéprimés : fièvre parfois absente, signes frustes.
• Hypotension tardive : un patient peut être en sepsis grave avec PA encore « normale » mais signes de dysfonction (lactate, oligurie, confusion).

Retard d’antibiothérapie

• Retarder les ATB pour faire des examens complets est une erreur en cas de sepsis ou choc : les hémocultures doivent être faites rapidement, mais ne pas retarder de manière significative la première dose.

Mauvaise utilisation du qSOFA

• qSOFA n’est pas un outil de diagnostic du sepsis mais de repérage de patients infectés à risque élevé.
• Un qSOFA < 2 n’élimine pas un sepsis ; toujours tenir compte de la clinique globale.

Négliger la recherche du foyer

• ATB sans recherche de foyer ni contrôle de source = PEC incomplète.
• Toujours penser à l’imagerie (radio, échographie, scanner) guidée par la clinique.

À retenir

• Sepsis = infection + dysfonction d’organe (SOFA augmenté ≥ 2), choc septique = sous-groupe le plus grave avec hypotension persistante et lactate augmenté.
• qSOFA (FR, PAS, conscience) sert au repérage des patients infectés à haut risque, surtout hors réanimation.
• La PEC initiale se concentre sur : ATB IV précoce, remplissage cristalloïde, vasopresseurs si besoin, et contrôle du foyer infectieux.