AVC fiche IFSI : signes FAST, urgence et surveillance infirmière

Résumé du cours

L’essentiel

• L’AVC est une urgence vitale : tout signe brutal doit faire appeler immédiatement le SAMU (15).
• Deux grands types : AVC ischémique (le plus fréquent, vaisseau bouché) et AVC hémorragique (rupture de vaisseau, saignement).
• Le repérage repose sur l’outil FAST : Face (paralysie faciale), Arm (déficit d’un bras), Speech (troubles du langage), Time (urgence à appeler).
• Notion de fenêtre thérapeutique : certaines thérapeutiques ne sont possibles que dans les premières heures suivant le début des symptômes.
• La surveillance infirmière est centrée sur l’état neurologique (conscience, déficit, langage), la déglutition, la respiration et les paramètres vitaux.
• La prévention des complications (fausses routes, escarres, complications thromboemboliques) commence dès l’admission.

Rappels : définitions et types d’AVC

Définition

• AVC (accident vasculaire cérébral) : déficit neurologique d’installation brutale dû à un problème de vascularisation cérébrale (occlusion ou rupture d’un vaisseau).
• Les symptômes durent en principe plus de 24 h ou entraînent le décès ; en dessous, on parle plutôt d’AIT (accident ischémique transitoire).
• L’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique : chaque minute compte pour sauver du tissu cérébral.

Types d’AVC

• AVC ischémique :
• Le plus fréquent.
• Obstruction d’une artère cérébrale (thrombose ou embolie).
• Provoque une ischémie puis un infarctus cérébral si la circulation n’est pas rétablie.

• AVC hémorragique :
• Rupture d’un vaisseau intracérébral ou méningé.
• Saignement dans le parenchyme cérébral ou dans les espaces méningés.
• Effet de masse (compression) et irritation méningée possibles.

• Le scanner ou l’IRM cérébrale permettent de différencier AVC ischémique et hémorragique (enjeu majeur pour la suite du traitement).

Signes cliniques : repérage précoce

Signes généraux

• Début souvent brutal, parfois au réveil.
• Déficit neurologique focal : atteinte d’une zone précise du cerveau, avec symptômes unilatéraux fréquents.
• Signes possibles :
• Hémiparésie ou hémiplégie (faiblesse ou paralysie d’un côté du corps).
• Troubles du langage (aphasie, dysarthrie).
• Troubles de la sensibilité (engourdissement d’un hémicorps).
• Déviation de la bouche, chute d’une commissure labiale.
• Troubles visuels (baisse d’un œil, hémianopsie, vision double).
• Troubles de l’équilibre, de la marche, vertiges importants.

Outil FAST

• F – Face (visage) : demander au patient de sourire ou de montrer les dents.
• Rechercher une asymétrie, chute d’un côté du visage.
• A – Arm (bras) : demander de lever les deux bras à 90° (ou 45° en décubitus).
• Un bras qui chute ou ne peut pas être levé = signe suspect.
• S – Speech (parole) : faire répéter une phrase simple.
• Troubles d’articulation, mots incompréhensibles ou impossibilité de parler.
• T – Time (temps) : si un des signes est présent, appeler immédiatement le 15.
• Noter l’heure précise de début des symptômes (ou de dernière fois vu normal).

Signes de gravité et particularités

• Altération de la conscience (somnolence, coma) : surtout dans des formes étendues ou hémorragiques.
• Céphalées intenses, brutales, inhabituelles, parfois avec vomissements : évoquent volontiers un AVC hémorragique.
• Crises convulsives possibles, notamment dans certains AVC hémorragiques.
• Troubles de la déglutition, voix rauque, toux à la prise de boisson : risque majeur de fausse route.

Notion d’urgence et fenêtre thérapeutique

• L’AVC est une urgence absolue : la prise en charge se fait dans des filières spécialisées (UNV : unité neurovasculaire).
• Plus le délai entre début des symptômes et prise en charge est court, plus les chances de récupérer sont élevées.
• Certaines thérapeutiques de reperfusion (par exemple, traitements visant à déboucher l’artère) ne sont possibles que dans une fenêtre thérapeutique de quelques heures.
• En pratique, au moindre doute :
• Appel au SAMU (15), transfert en urgence vers un service adapté.
• Ne pas faire prendre d’aliments ou de boissons avant évaluation de la déglutition.
• Ne pas donner spontanément de médicaments anti-agrégants ou anticoagulants : la conduite thérapeutique dépend du type d’AVC (ischémique vs hémorragique).

Surveillance infirmière initiale

Accueil et priorités ABC

• Voies aériennes / respiration :
• Vérifier liberté des voies aériennes, positionnement de la tête.
• Surveiller fréquence respiratoire, saturation en O2, signes de détresse respiratoire.
• Circulation :
• TA, fréquence cardiaque, coloration cutanée.
• Placer le scope si prescrit, surveiller le rythme cardiaque.
• Installation :
• Position semi-assise en général, selon prescriptions et état hémodynamique.
• Limiter les flexions extrêmes du cou (ne pas gêner le retour veineux cérébral).

Surveillance neurologique

• Objectif : détecter toute aggravation neurologique précoce.
• Outils principaux :
• Évaluation de la conscience : score de Glasgow.
• Surveillance du déficit moteur et sensitif.
• Surveillance du langage, du comportement.

#### Score de Glasgow (rappel simplifié)

• Évalue l’état de conscience selon 3 items :
• Ouverture des yeux.
• Réponse verbale.
• Réponse motrice.
• Score total de 3 (coma profond) à 15 (conscience normale).
• En pratique infirmière :
• Noter le score total et idéalement le détail (E, V, M).
• Surveiller les variations : une baisse du score est un signe d’alerte majeur.

#### Autres éléments neurologiques

• Pupilles : taille, symétrie, réactivité à la lumière.
• Force musculaire : comparer droite / gauche, membres supérieurs et inférieurs.
• Sensibilité : toucher, douleur, sensations anormales.
• Équilibre, coordination (si état le permet).

Surveillance de la déglutition et nutrition

• L’atteinte cérébrale peut provoquer des troubles de la déglutition : risque de fausse route et de pneumopathie d’inhalation.
• Principes :
• Avant toute prise orale : évaluation de la déglutition (par médecin, orthophoniste ou protocole établi).
• En attendant : patient à jeun per os, hydratation parentérale ou entérale selon prescriptions.
• Ne jamais proposer spontanément à boire ou à manger à un patient avec suspicion d’AVC non évalué.
• Si alimentation orale possible :
• Adapter la texture (eau gélifiée, aliments mixés) selon les recommandations.
• Installation du patient assis, tête légèrement penchée en avant.
• Surveillance de la toux, voix mouillée, résidus alimentaires dans la bouche.

Paramètres vitaux et autres surveillances

• Tension artérielle :
• Surveiller de façon rapprochée, en particulier dans les AVC hémorragiques.
• Toute modification importante doit être signalée.
• Fréquence cardiaque et rythme :
• Dépister des troubles du rythme pouvant être à l’origine de l’AVC (ex : fibrillation auriculaire).
• Glycémie capillaire :
• Hypo- ou hyperglycémie peuvent mimer ou aggraver un AVC ; correction selon protocole médical.
• Température :
• Fièvre fréquente, peut aggraver le pronostic neurologique.
• Diurèse :
• Surveiller les entrées/sorties, risque de déshydratation ou de surcharge.

Prévention des complications

Complications respiratoires

• Risque augmenté par : troubles de conscience, fausses routes, immobilité.
• Rôle infirmier :
• Surveillance respiratoire rapprochée.
• Kinésithérapie respiratoire si prescrite.
• Positionnement (tête du lit relevée), mobilisation régulière.

Complications thromboemboliques

• Immobilité = risque de phlébite et d’embolie pulmonaire.
• Mesures :
• Mobilisations passives/actives précoces si possible.
• Bas de contention ou dispositifs de compression si prescrits.
• Surveillance : douleur, rougeur, œdème d’un membre.

Complications cutanées et musculaires

• Risque d’escarres lié à l’alitement et au déficit moteur.
• Prévention :
• Changement de position régulier, matelas adapté.
• Inspection cutanée quotidienne, en particulier zones d’appui.
• Hydratation cutanée, maintien d’une bonne hygiène.

Complications neurologiques et cognitives

• Risque d’extension de l’AVC ou d’hémorragie secondaire.
• Importance d’une surveillance neurologique régulière et tracée dans le dossier.
• Troubles cognitifs, confusion, agitation :
• Prévenir les chutes (barrières de lit selon prescription, sonnette à portée, environnement sécurisé).
• Réassurance, repères spatio-temporels (horloge, lumière du jour, présence des proches si possible).

Rôle infirmier dans l’accompagnement

• Information au patient et à la famille, en lien avec l’équipe médicale, sur la notion d’urgence et les étapes de la prise en charge.
• Soutien psychologique : l’AVC est souvent vécu comme un « coup de tonnerre » avec handicap brutal.
• Participation à la rééducation précoce (mobilisation, verticalisation, exercices simples selon consignes des rééducateurs).
• Coordination avec l’équipe pluridisciplinaire (médecin, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute, neuropsychologue, assistante sociale).

À retenir

• L’AVC est une urgence vitale : repérage rapide grâce au FAST et appel immédiat au 15.
• Distinguer AVC ischémique et hémorragique est indispensable, mais repose sur l’imagerie, pas sur le jugement infirmier seul.
• La surveillance neurologique (Glasgow, déficit, langage, pupilles) doit être rigoureuse, tracée et réactive.