Diabète type 1 et 2 : hypo/hyperglycémie, complications et rôle infirmier (IFSI)

Résumé du cours

L’essentiel à connaître

• Le diabète est une hyperglycémie chronique définie notamment par une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (à deux reprises) ou une HbA1c ≥ 6,5 %.
• Diabète de type 1 : destruction auto-immune des cellules bêta, insulino-dépendant d’emblée, sujet plutôt jeune, risque élevé d’acidocétose.
• Diabète de type 2 : insulino-résistance + déficit progressif en insuline, sujet souvent adulte avec surpoids, évolution lente, nombreuses complications silencieuses.
• Normes usuelles : glycémie à jeun ≈ 0,70–1,00 g/L ; HbA1c généralement < 6 % chez le sujet non diabétique ; objectif individualisé chez le diabétique.
• Hypoglycémie : urgence fréquente liée au traitement, signes neurovégétatifs et neuroglucopéniques ; hyperglycémie aiguë : risque de coma acidocétosique (DT1) ou hyperosmolaire (DT2).
• Rôle infirmier central : surveillance glycémique, dépistage des complications, conduite à tenir en urgence, éducation thérapeutique et prévention.

Définitions et types de diabète

• Diabète : maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique due à un défaut de sécrétion d’insuline, d’action de l’insuline, ou les deux.
• L’insuline est une hormone pancréatique qui permet l’entrée du glucose dans les cellules et régule la glycémie.

Critères biologiques usuels

• Glycémie à jeun normale : environ 0,70 à 1,00 g/L (3,9 à 5,5 mmol/L) après au moins 8 h de jeûne.
• Diabète :
• glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à deux reprises, ou
• glycémie ≥ 2,00 g/L à n’importe quel moment avec symptômes typiques, ou
• HbA1c ≥ 6,5 % (critère de plus en plus utilisé).
• HbA1c : reflète la glycémie moyenne des 2 à 3 derniers mois ; normale < 6 % environ chez le sujet non diabétique.

Diabète de type 1

• Mécanisme :
• destruction auto-immune des cellules bêta des îlots de Langerhans.
• absence quasi-totale d’insuline → hyperglycémie importante.
• Survient souvent chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune.
• Mode de révélation fréquent : amaigrissement, polyuro-polydipsie, asthénie, parfois acidocétose inaugurale.
• Traitement : insuline indispensable à vie (schémas adaptés médicalement).
• Risque majeur : acidocétose diabétique en cas de défaut d’insuline.

Diabète de type 2

• Mécanisme :
• insulino-résistance (les tissus répondent mal à l’insuline), puis
• épuisement progressif de la sécrétion d’insuline.
• Souvent associé à : surpoids/obésité, sédentarité, antécédents familiaux, HTA, dyslipidémies.
• Début insidieux, parfois découvert lors d’un bilan ou au stade de complications.
• Traitement : hygiène de vie (alimentation, activité physique), antidiabétiques oraux/injectables, parfois insuline ; protocoles médicaux.
• Risque majeur : complications chroniques silencieuses (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, complications cardio-vasculaires).

Hypoglycémie

Définition et seuils usuels

• Hypoglycémie : glycémie anormalement basse, souvent < 0,70 g/L (seuil clinique) chez un patient traité pour diabète.
• Urgence fréquente, surtout chez les patients traités par insuline ou certains antidiabétiques.

Causes fréquentes

• Erreur de traitement (dose trop importante, injection inadaptée au repas).
• Repas sauté, retardé ou insuffisant.
• Effort physique non prévu ou non compensé.
• Consommation d’alcool à jeun.

Signes cliniques

• Signes neurovégétatifs (alerte) : sueurs, tremblements, faim, palpitations, pâleur, angoisse.
• Signes neuroglucopéniques : confusion, troubles du comportement, troubles de la parole, vision floue, convulsions, coma.

Conduite à tenir infirmière (patient conscient)

• Mesurer la glycémie capillaire si possible.
• Donner rapidement du sucre d’action rapide par voie orale (boisson sucrée, morceaux de sucre) si la déglutition est possible.
• Recontrôler la glycémie après un délai raisonnable (en pratique ≈ 15 minutes) et répéter si besoin.
• Faire suivre par une prise alimentaire plus lente (féculent, collation) pour stabiliser.
• Surveiller l’état clinique et transmettre au médecin selon le protocole.

Conduite à tenir (patient inconscient)

• Ne jamais donner à boire ni à manger (risque fausse route).
• Appeler immédiatement le médecin / SAMU selon le contexte.
• Mettre en PLS, surveiller ventilation et conscience, préparer le matériel d’urgence selon protocoles.
• Administration de traitements d’urgence parentéraux selon prescription médicale (en établissement : protocole local).

Hyperglycémie et complications aiguës

Hyperglycémie simple

• Glycémie élevée (souvent > 1,80–2,00 g/L) sans signe de gravité immédiate.
• Signes : polyurie, polydipsie, asthénie, sécheresse buccale, amaigrissement si chronique.
• Rôle infirmier :
• mesurer et noter la glycémie,
• rechercher facteurs favorisants (erreur de traitement, infection, stress, erreur alimentaire),
• transmettre au médecin, appliquer les ajustements selon prescriptions.

Acidocétose diabétique (surtout DT1)

• Urgence vitale associant hyperglycémie + cétose + acidose métabolique.
• Facteurs déclenchants : arrêt ou diminution d’insuline, infection, stress, infarctus, chirurgie, diagnostic inaugural.
• Signes :
• polyuro-polydipsie, déshydratation, douleurs abdominales, vomissements,
• respiration de Kussmaul (ample, rapide), haleine cétonique,
• troubles de conscience possibles.
• Rôle infirmier :
• alerter immédiatement, surveiller constantes (TA, FC, FR, SpO2, T°, conscience),
• surveiller glycémies capillaires, diurèse, poids si possible,
• mettre en œuvre la prise en charge selon les prescriptions (perfusion, bilan, etc.).

Syndrome hyperosmolaire (surtout DT2 âgé)

• Hyperglycémie très élevée, déshydratation majeure, sans cétose marquée.
• Début progressif, terrain fragile (personne âgée, comorbidités).
• Signes : troubles de conscience, signes de déshydratation, polypnée, hypotension.
• Rôle infirmier similaire : repérage précoce, surveillance intensive, alerte médicale rapide.

Complications chroniques du diabète

Complications macrovasculaires

• Atteinte des grosses artères :
• maladie coronarienne (angor, infarctus),
• artérite des membres inférieurs (claudication, ischémie),
• AVC ischémique.
• Facteurs aggravants : HTA, dyslipidémie, tabac, obésité.
• Rôle infirmier :
• surveillance de la TA, bilan lipidique (en lien avec médecin),
• éducation à l’arrêt du tabac, à l’activité physique adaptée,
• dépistage de douleurs thoraciques, troubles neurologiques, douleurs de jambe à la marche.

Complications microvasculaires

• Rétinopathie diabétique :
• risque de baisse de vision, cécité.
• nécessité d’un fond d’œil régulier.
• Néphropathie diabétique :
• protéinurie, insuffisance rénale progressive.
• dépistage par albuminurie, bilan rénal.
• Neuropathie diabétique :
• troubles de sensibilité (pieds), douleurs neuropathiques, troubles végétatifs (digestion, vessie).
• Rôle infirmier :
• rappeler les examens de suivi (ophtalmo, néphro),
• surveiller créatininémie, protéinurie (résultats transmis),
• dépister les troubles sensitifs (test simple de sensibilité, interrogation du patient).

Pied diabétique

• Association de neuropathie + artériopathie + risque infectieux.
• Plaies souvent indolores, mal perçues par le patient, cicatrisation lente.
• Risque d’ulcère, infection profonde, amputation.
• Rôle infirmier :
• inspection systématique des pieds (peau, ongles, espaces interdigitaux),
• éducation aux soins de pieds (séchage, chaussage adapté, pas de marche pieds nus),
• prise en charge rapide de toute lésion (pansement, orientation spécialisée).

Surveillance infirmière du diabétique

Surveillance glycémique

• Mesure de la glycémie capillaire :
• modalités selon prescriptions (à jeun, avant repas, au coucher, etc.).
• mesures supplémentaires en cas de malaise, symptôme évocateur.
• Noter systématiquement : valeur, heure, circonstances (avant repas, après effort, malaise…).
• Surveiller la cohérence entre glycémies capillaires, symptômes et HbA1c.

Surveillance clinique quotidienne

• Poids, TA, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température.
• Hydratation (pouls, pli cutané, muqueuses, diurèse).
• Recherche de :
• signes d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie,
• douleurs thoraciques, essoufflement,
• troubles neurologiques (céphalées, troubles de la parole, hémiparésie),
• examen des pieds (plaies, rougeur, callosités, mycoses).

Surveillance biologique (en lien avec l’équipe médicale)

• HbA1c : suivie régulièrement pour évaluer l’équilibre global.
• Bilan rénal (créatininémie, clairance, albuminurie/protéinurie).
• Bilan lipidique, ionogramme selon les situations.

Rôle infirmier dans l’éducation thérapeutique

Objectifs de l’éducation

• Permettre au patient de devenir acteur de sa maladie.
• Améliorer l’équilibre glycémique, limiter les complications.
• Prévenir les hypoglycémies et savoir les gérer.

Contenus principaux

• Compréhension du diabète : type, traitement, objectifs (HbA1c, glycémie).
• Alimentation :
• importance de la répartition des glucides,
• régularité des repas,
• gestion des écarts.
• Activité physique :
• bénéfices métaboliques,
• adaptation du traitement et de l’alimentation selon l’effort.
• Reconnaissance des signes d’alerte :
• hypoglycémie : symptômes, conduite à tenir,
• hyperglycémie : symptômes, quand consulter.

Techniques et auto-surveillance

• Apprentissage des gestes :
• auto-mesure glycémique (lavage des mains, piqûre, lecture, traçabilité),
• auto-injection (si concerné) : sites d’injection, rotation, matériel.
• Tenue d’un carnet de suivi : glycémies, hypoglycémies, alimentation, activités.
• Importance de la régularité du suivi médical et des examens de contrôle.

Points de vigilance infirmiers

• Adapter le discours au niveau de compréhension, à l’âge, à la langue.
• Vérifier la compréhension par reformulation ou démonstration.
• Impliquer l’entourage si possible et si le patient l’accepte.